神經重症急性腦水腫2020年治療指南
急性治療腦水腫和顱內高壓是神經系統損傷患者的常見問題。關於監測急性腦水腫並且選擇合理的初始治療方法以獲得最佳功效和安全性的實用建議目前較為缺乏。該指南評估了高滲製劑（甘露醇，高滲鹽溶液Hypertonic sodium lactate,HTS），皮質類固醇及某些非藥物治療在急性腦水腫治療中的作用。臨牀醫生必須基於現有證據為急性腦水腫患者選擇恰當的初始治療方法，以期同時兼顧療效和安全性。
2017年，神經重症監護學會（Neuticalcritical Care Society）招募了神經重症監護，護理和藥學相關領域專家組成循證評價專家組。該專家組使用PICO格式生成了16種與各類神經系統損傷所致腦水腫的初始處理相關臨牀問題。一位研究館員在2018年7月之前進行了全面的文獻搜索。專家組成員對所有文獻進行鑑定並篩選，以納入與每個特定PICO問題相關的文獻，併為相關指南的制定提取了必要的信息。專家組成員基於對每篇文獻相關療法的真實效果把握度進行評價，並使用使用GRADE方法將證據質量分為高，中，低或極低。結果：專家組就蛛網膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）、顱腦外傷（Traumatic Brain Injury，TBI）、急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS），腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH），細菌性腦膜炎（Bacterial Meningitis）和肝性腦病（Hepatic Encephalopathy，HE）等神經重症患者的腦水腫的初始治療給出了建議。
現有的證據表明，高滲療法可能有助於減輕SAH，TBI，AIS，ICH和HE患者的ICP升高或腦水腫，然相關患者的神經系統結果似乎並未受到影響。皮質類固醇似乎有助於改善細菌性腦膜炎患者的腦水腫，但對ICH患者並未顯示出積極的效果。HTS和甘露醇之間可能在治療反應和安全性方面存在差異。在上述關鍵的臨牀情況下使用這些藥物需要密切監測不良反應。在神經系統損傷所致腦水腫方面仍亟需高質量臨牀研究，以使臨牀醫生更好地瞭解針對該類患者選擇個性化最佳治療方案。
蛛網膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）患者腦水腫的治療建議
推薦建議
1. 對於SAH患者，我們建議基於症狀實施高滲鈉溶液推注式給藥，而非基於目標鈉離子濃度的給藥方式治療ICP或腦水腫（有條件推薦，極低證據質量）。
理由：專家組在提出此建議時認為，儘管證據質量很低，但文獻的一致性證明，以症狀為基礎的HTS推注劑量可有效減輕SAH患者的ICP和腦水腫。用於ICP控制的基於鈉靶的HTS給藥方案的數據非常有限，僅提供間接證據，因此不建議使用。
2. 由於目前證據不足，我們對於SAH患者HTS治療以期改善SAH患者神經功能系統結局尚無法給出特定給藥策略。
顱腦外傷（Traumatic Brain Injury，TBI）患者腦水腫的治療建議
核心問題：
在TBI患者中，相比於甘露醇，高滲鈉溶液的使用可改善腦水腫嗎？
在TBI患者中，相比於甘露醇，高滲鈉溶液治療腦水腫能否改善神經功能？
推薦建議
1.我們建議對TBI-ICP升高（或腦水腫）患者使用HTS代替甘露醇進行初步治療（有條件推薦，低證據質量）。我們建議，無論是甘露醇亦或高滲鈉溶液都無法改善TBI患者神經系統結局（有條件推薦，低質量證據）。
理由：專家組在提出此建議時認為，儘管現有證據質量低下，但文獻的一致性分析表明，HTS至少與甘露醇一樣安全有效。此外，專家組一致認為，HTS在在液體復甦和腦灌注方面優於甘露醇，這使得專家組作出了使用HTS優於甘露醇的建議。
2.在無法接受高滲鈉溶液的TBI患者中，使用甘露醇是一種有效的選擇（有條件的推薦，低質量證據）。
理由：儘管推薦使用HTS代替甘露醇，但現有證據質量較低，並且現有的文獻始終表明：甘露醇對於TBI患者的ICP升高（或腦水腫）的初始治療也是一種安全有效的選擇，特別對於伴有嚴重高鈉血癥或容量超負荷的患者。
3.我們建議不要在院前環境中使用HTS以期改善TBI患者的神經系統結局（強烈建議，中等質量證據）。
理由：在院前環境中，經常需要對腦水腫和腦疝綜合徵進行緊急治療。但是，精心設計的臨牀試驗並未提示在院前環境中使用HTS能為TBI患者在神經功能方面帶來長期獲益。
4.我們建議不要在院前環境中使用甘露醇來改善TBI患者的神經系統結局（有條件推薦，極低證據質量）。
理由：專家組在提出此建議時認為相關研究證據質量很低，並未提示在院前環境中對TBI患者使用甘露醇能為患者長期結局帶來任何潛在的益處。
急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）患者腦水腫的治療
核心問題：
在AIS患者中，與甘露醇相比，HTS的使用可改善腦水腫嗎？
在AIS患者中，與甘露醇相比，使用HTS治療腦水腫能否改善神經功能？
推薦建議
1.對於AIS患者，我們建議使用HTS或甘露醇對ICP（或腦水腫）進行初始治療（有條件推薦，低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為相關研究證據質量低下，AIS患者相關文獻並未着重推薦某一種藥物來初步治療ICP升高或腦水腫。臨牀實施中可基於患者特定因素來幫助臨牀醫生為ICP升高（或存在腦水腫症狀）的患者選擇合適的初始藥物治療方案。
2.我們建議臨牀醫生對對甘露醇治療缺乏足夠反應的急性缺血性卒中患者，可以考慮使用高滲鈉溶液治療ICP（或腦水腫）（有條件推薦，低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為相關研究證據質量低下，現有的AIS患者相關文獻表明，對甘露醇缺乏足夠治療反應的患者仍可能對HTS產生反應。
3.由於存在潛在的危害，我們不建議對AIS患者採取預防性甘露醇定期輸注治療（有條件推薦，低質量證據）。
理由：在提出此推薦建議時，專家小組認為，儘管證據質量低下，但對於急性缺血性卒中患者而言， 由於缺乏獲益以及潛在的神經功能惡化可能，有理由避免在AIS患者中預防性使用甘露醇。
腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）患者腦水腫的治療建議
核心問題：
對於ICH患者，與甘露醇相比，使用HTS是能否改善腦水腫？
對於ICH患者，與安慰劑/對照相比，使用皮質類固醇激素療法能否改善神經功能？
高滲療法的建議
1.我們建議使用HTS代替甘露醇治療腦出血患者的ICP（或腦水腫）（有條件推薦，極低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為，儘管現有證據質量極低，但文獻的一致性分析表明，HTS至少同甘露醇一樣安全有效。此外，專家組一致認為，HTS在液體復甦和腦灌注方面優於甘露醇的證據證明了使用HTS優於甘露醇的建議。
2.我們建議基於症狀的推注式給藥或基於目標鈉濃度的適當高滲鈉溶液給藥策略可用於腦出血患者ICP升高（或腦水腫）的管理（有條件推薦，極低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為現有文獻證據質量極低，ICH患者ICP升高（或腦水腫）的初始治療相關文獻尚不足以推薦一種HTS給藥方法替代另一種HTS給藥方法。
腦出血患者皮質類固醇激素的建議
1.我們建議不要使用皮質類固醇激素以改善腦出血患者的神經系統結局，因為這有可能增加患者死亡率和感染性併發症發生率（強烈建議，中等質量證據）。
細菌性腦膜炎（Bacterial Meningitis）患者腦水腫的治療建議
核心問題：
在細菌性腦膜炎患者中，與甘露醇相比，使用高滲鈉溶液可改善腦水腫？
在細菌性腦膜炎患者中，與安慰劑/對照相比，使用皮質類固醇激素療法能否改善神經功能？
推薦建議
1.我們建議每6小時靜脈滴注地塞米松10 mg，持續4天，以減少社區獲得性細菌性腦膜炎患者的神經後遺症（主要是聽力下降）（強烈建議，中等質量證據）。
2.對於低體重或皮質類固醇不良反應高風險患者，我們建議每6小時靜脈注射地塞米松0.15 mg / kg，連續4天，作為替代劑量（良好實踐聲明）。
3.對於細菌性腦膜炎患者，我們建議在首劑抗生素使用之前或使用同時給予首劑地塞米松（強烈推薦，證據質量中等）。
4.我們建議使用皮質類固醇激素以降低結核性腦膜炎患者的死亡率（強烈建議，中等質量證據）。由於文獻中所評估的藥物和劑量不一致，因此我們無法為結核性腦膜炎患者推薦某一特定的皮質類固醇激素或劑量。
5.我們建議結核性腦膜炎患者應繼續使用皮質類固醇激素治療兩週或更長時間（有條件推薦，低質量證據）。
理由：專家組在提出此建議時認為，現有文獻證據質量低下，關於皮質類固醇治療持續時間相關在研究內部和不同研究之間存在很大差異性。在這種情況下，臨牀醫生應針對患者的反應和臨牀因素來優化皮質類固醇治療的持續時間。
6.目前尚缺乏足夠的證據來確定HTS或甘露醇對降低社區獲得性細菌性腦膜炎患者的ICP（或腦水腫）更有效。
肝性腦病（Hepatic Encephalopathy，HE）患者腦水腫的治療建議
核心問題：
在肝性腦病患者中，與甘露醇相比，HTS對於改善腦水腫更有效嗎？
在肝性腦病患者中，與降氨藥物相比，高滲療法能否改善患者出院時的神經系統結局？
推薦建議
1. 我們建議對HE患者使用高滲鈉溶液或甘露醇治療ICP或腦水腫（有條件推薦，極低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為證據質量極低，HE患者相關文獻並未明確推薦某一種形式的高滲療法。因此，可以使用任何一藥物，並且可基於患者特定的因素來幫助臨牀醫生選擇合適的初始藥物給予方案。
2.尚缺乏足夠的證據明確高滲療法或降氨療法能否改善肝性腦病患者的神經功能。
高滲療法的安全性和輸注注意事項
核心問題：
在接受甘露醇治療的患者中，滲透壓或滲透壓間隙能否準確預測併發AKI可能性？
在接受HTS的患者中，與血清氯化物濃度相比，血清鈉濃度能否預測相關毒性[AKI以及意外性酸中毒]？
甘露醇給藥後評估腎損傷風險的建議
1.我們建議在甘露醇治療期間使用滲透壓間隙是否優於血清滲透壓閾值來監測急性腎損傷（AKI）的風險（有條件推薦，極低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為證據質量極低。 雖然尚未明確顯示滲透壓間隙能夠預測甘露醇治療期間的AKI，但滲透壓間隙似乎與甘露醇濃度相關性更好，而升高的甘露醇濃度與毒性更相關。因此，使用滲透壓間隙的生理原理比使用經驗滲透壓閾值強。
2. 在評估急性腎損傷相關風險時，沒有足夠的證據推薦滲透壓間隙的臨界值。
理由：專家組在提出此建議時認為，現有文獻證據質量太低，無法給出明確的建議。儘管專家組認識到在臨牀實踐中使用20 mOsm / kg的滲透壓間隙較為常見，但我們無法找到支持該閾值的證據。研究表明，血清甘露醇濃度是評估AKI風險的最有效方法，但這種實驗室測量方法並不常見。我們確實確定了一項研究，證明滲透壓間隙為55 mOsm/k或更高，與血清甘露醇濃度最相關。
3. 由於高滲療法存在誘發AKI的風險，應密切監測接受甘露醇治療的患者的腎功能指標（良好實踐聲明）。
高滲鈉溶液給藥後評估毒性風險（急性腎損傷或酸中毒相關損害）的建議
1. 我們建議，由於可能誘發急性腎損傷，應避免在高滲鈉溶液治療期間出現嚴重的高鈉血癥和高氯血癥（有條件推薦，低質量證據）。為了降低急性腎損傷的風險，合理的血鈉濃度上限為155-160 mEq / L和氯化物濃度為110-115 mEq / L（有條件推薦，極低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為相關文獻證據質量極差。與AKI相關的精確血化驗值在不同文獻中有所不同。臨牀醫生應根據腎功能，酸鹼平衡以及對ICP升高或腦水腫的急性治療的需要，評估個別患者的適當鈉和氯化物濃度。
2. 臨牀醫生應常規監測鈉和氯化物的血清濃度，以評估濃度升高相關性AKI風險（良好實踐聲明）。
3. 由於高滲治療存在引起AKI的風險，應密切監測接受HTS的患者的腎功能（良好實踐聲明）。
理由：在做出有關監測腎功能，血清鈉和血清氯化物濃度的良好實踐聲明時，專家組認為，鑑於在這種情況下兩種HTS的潛在風險，常規監測急性腎損傷的做法是謹慎的。臨牀醫生應根據患者病情變化的迅速程度，基於患者特定因素來確定監測的頻率，每天兩次至每2小時一次不等。
高滲鈉溶液（Hypertonic Sodium Solution，HTS）最佳給藥方法建議
核心問題：在腦水腫患者中，連續輸注HTS與推注HTS在改善神經功能方面有何不同？
1.沒有足夠的證據支持以血清鈉為目標的HTS連續輸注給藥方式可以改善神經功能。
2.由於現有證據不足，我們無法對HTS的特定劑量給藥策略做出明確推薦，以改善腦水腫患者的神經系統結局。
3.由於可能加重腦水腫的風險，臨牀醫生應避免嚴重神經系統損傷的患者發生低鈉血癥（良好實踐聲明）。
腦水腫和顱內壓升高的非藥物治療建議
核心問題：在患有腦水腫的患者中，非藥物干預與藥物干預相比如何減少腦水腫？
腦水腫的非藥物治療建議
1.我們建議將牀頭抬高至30度（但不大於45度）可作為降低顱內壓的有益輔助手段（有條件推薦，極低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為現有文獻證據的質量等級非常低。但是，考慮到這種干預手段已在臨牀環境中廣泛使用，抬高牀頭的風險通常非常低，可能是有益的。
2.我們建議短暫的過度通氣可用於顱內壓急性升高患者（強烈建議，極低質量證據）。
理由：在提出此建議時，專家組認為現有文獻證據的質量很低。但是，鑑於此治療策略的大量實踐經驗，強烈建議這樣做是合適的。臨牀醫生在治療過程中應注意與腦血流相關的急性過度換氣的侷限性和PaCO2降低的程度。臨牀醫生還應該對治療的持續時間保持謹慎的意識，以避免腦灌注的有害變化。
3.我們建議使用腦脊液轉移作為降低顱內壓的有益輔助手段（有條件推薦，極低質量證據質量）。
理由：在提出此建議時，專家組認為證據質量極低。臨牀醫生應針對患者的因素評估腦脊液轉移的風險和益處進行酌情使用。
4.儘管非藥物干預措施可能對ICP急性升高有效，但沒有足夠的證據表明非藥物干預措施可有效治療任何特定的生理變化（會引起與腦水腫相關性腦腫脹）。
總結：
應儘可能基於基礎病理學與病理生理學指導腦水腫的藥物治療，現有證據表明，高滲療法可能有助於減輕SAH，TBI，AIS，ICH和HE患者的ICP升高或腦水腫，儘管該治療方法似乎並未改善患者神經系統結局。這一發現與神經系統疾病患者的緊急救治中所使用的許多其他干預措施一致，因為治療可能會改善即刻的異常，但結局通常受到多因素的影響，這些影響因素目前超出了治療團隊的認知或控制範圍（例如，合併症，損傷相關因素，個體康復能力等）。皮質類固醇似乎有助於減少細菌性腦膜炎患者的腦水腫，但不能改善ICH患者的腦水腫。HTS和甘露醇之間可能存在治療反應和安全性方面的差異。在這些危重臨牀情況下使用這些藥物需要密切監測不良反應。
本指南中概述的ICP或腦水腫的各種治療方法在全球範圍內具有關鍵顱內病變的患者中得以廣泛使用。儘管它們無處不在，但該領域文獻的整體質量很低，並且尚欠缺嚴格的前瞻性試驗。由於比較不同治療方法的可用證據有限，專家組建議的強度經常被降低。高滲療法的概念已經在神經損傷患者的重症監護管理中根深蒂固，然而，依託現有有限的證據以期指導臨牀醫師在使用甘露醇或高滲鹽水選擇最佳時間方案仍存在困難。迫切需要更高質量的研究，以便更好地告知臨牀醫生針對腦水腫患者的個性化治療最佳選擇。該領域研究活動的目標應解決特定問題，充分反映預設患者入組範圍特徵，並選擇合理的結局指標。研究工作的基本標準應包括定義如何測量腦水腫，任何特定目的干預（例如，復甦，ICP管理，對生理參數的影響），以及將評估哪些結果指標。此外，研究工作應考慮並報告用於治療腦水腫的藥物的滲透壓當量，評估特定範圍的鈉水平對水腫標誌物的影響，評估最佳治療時間，標準化並報告基本治療方案 ，並考慮所有藥物和非藥物干預措施對指定結局的影響。最後，儘管所有神經損傷管理干預措施的目標都是提高生存率並最大程度地減少殘疾，但必須承認，針對特定生理變量的單一干預措施可能對多種因素相關性短期或長期 結局的影響有限。