當醫美遇上ERAS 麻醉醫生如何大顯身手？

上海交通大學醫學院附屬

第九人民醫院麻醉科

姜虹教授

隨着人民生活水平的進步以及求美需求的增加，醫療美容（簡稱“醫美”）行業迅速發展壯大，醫美手術與日俱增[1]。麻醉作為醫美手術順利進行的前提與保障，與患者圍手術期安全息息相關。而加速術後康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對涉及圍術期處理的臨牀路徑予以優化，通過緩解病人圍術期各種應激反應，達到減少術後併發症，縮短住院時間及促進康復的目的[2.3]。

應用該理念進行醫美手術圍術期管理能夠最大程度控制麻醉給患者帶來的風險，做到在保證手術安全的前提下，為患者提供最小影響和最快恢復的圍手術期管理策略，這一理念應貫徹到術前評估與準備、麻醉管理與術中監測、麻醉恢復和術後管理的各階段。

姜虹教授

術前評估與準備調整最優狀態

術前訪視 醫美手術患者相對偏年輕化、合併基礎疾病少，術前訪視和交流往往未收到應有重視。由此患者易緊張、焦慮，進而產生胃腸功能紊亂及失眠等現象，影響手術耐受力和手術後康復[4]。故術前訪視應在傳統上對身體狀況充分評估的基礎上，更加重視心理上的安撫及信任感的建立，包括對患者進行細緻宣教、對患者顧慮進行疏導以及對患者需求進行解答等來緩解患者緊張及恐懼心理，減輕焦慮情緒，使患者處於較為良好的生理及心理狀態，更好地耐受手術和麻醉。另外，麻醉醫師在術前需要對手術風險與手術獲益進行充分的評估，對於弊可能大於利的情況，應再次與外科醫師和家屬溝通。

術前準備 ERAS 理念在醫美圍手術期提倡個性化的術前用藥方法，更加強調患者舒適感和滿足感。術前應根據患者心理狀態適時選擇鎮靜藥物作為術前用藥，不推薦常規使用。術前應根據手術種類、手術時間來判斷是否預防性使用抗生素。目前，已有大量研究證實術前2-3小時進食流質並不增加反流與誤吸風險[5]。建議術前2-3小時飲400 ml清飲，可以讓患者處於更適宜的代謝狀態，減少患者術前煩躁、口渴及飢餓的發生，顯著降低術後胰島素抵抗發生率。

麻醉管理與術中監測把握ERAS理念核心

ERAS理念強調麻醉方法和麻醉藥物選擇的優化及針對患者年齡、手術部位、手術範圍及創傷程度制定個體化的麻醉策略，以達到更完善的鎮痛效果。建議儘可能採取聯合麻醉的方式，即全身麻醉+區域麻醉，如全身麻醉+椎管內麻醉、全身麻醉+外周神經阻滯，不僅可以最大程度減少應激對機體的影響，還能減少阿片類藥物使用[6]。

在全身麻醉中使用丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼等起效快、半衰期短的麻醉藥，可以使患者手術結束後很快清醒，最短時間恢復康復活動。在肌松藥中首選中效的羅庫溴銨和順式阿曲庫銨，有利於患者術後早期拔除氣管導管，減少麻醉復甦過程中肌松藥物殘留。

在麻醉維持階段，麻醉醫師進行調控包括鎮靜、鎮痛、肌肉鬆弛的維持藥物劑量往往按照指南或專業書籍推薦使用，且往往是統一劑量。而在ERAS理念下，應充分考慮患者的個體差異，最低有效的麻醉藥物劑量才能保證在不發生術中知曉前提下，對機體產生最小影響。因此需要根據實時監測麻醉深度進行藥物調控，如使用BIS進行麻醉深度監測。儘管BIS也會受到一些因素干擾，但相比於心率、血壓等應激反應指標，監測麻醉鎮靜深度更精確。

手術中除了常規監測血壓、心率、指脈氧飽和度、體温、PETCO2，對於一些手術時間過長或合併有特殊疾病患者，可以進行有創動脈壓、中心靜脈壓、Swan-Ganz導管、心排血量等監測，有助於以目標為導向的精準調控，根據實時監測的數據進行藥物劑量的調整。

液體輸注也是麻醉管理的重要部分，ERAS主張限制性補液，在滿足機體的基礎需求上，適當限制液體輸注。有研究表明，術中適當限制液體的輸注有利於重要器官的保護，減少相關併發症的發生[7]。近年來，眾多學者提出以目標為導向的液體治療，是目前公認的較為科學的液體管理方法。其可以滿足個體化需求，避免因容量超負荷或容量不足對患者機體造成不良影響[8]。

此外，ERAS理念還強調術中儘量保持患者體温在正常範圍，主動採取一些保暖方法，如提高手術室室温、使用升温毯、輸注液體加温等，不僅可以縮短患者的甦醒時間，也可減少患者術後躁動的發生率、提高患者手術的安全性、促進術後恢復[9]。

術後管理疼痛重視多模式鎮痛

醫美手術術後，麻醉醫師要做的第一個決策就是結合患者手術創傷的大小、當前生命體徵與臟器功能狀態以及患者全身情況重新評估患者去向，是回病房或進入ICU繼續治療？其目的是讓患者獲得最大受益。

醫美手術術後疼痛管理也是麻醉醫師踐行ERAS的工作重點之一。術後疼痛不僅會增加機體的應激反應，增加術後併發症發生率，還會延緩康復運動時間，延長患者住院時間。

通常建議術後進行多模式鎮痛（multi-modal analgesia, MMA），即聯合應用不同作用機制的鎮痛藥或不同的鎮痛方法，通過多種機制產生鎮痛作用，可以在最大限度減少副作用的前提下，獲得更好的鎮痛效果[10]。

其方法包括使用非甾體抗炎藥鎮痛、外周神經阻滯、自控泵鎮痛、持續傷口浸潤等，大大縮短了患者的住院時間，加快了康復，符合ERAS理念。

另外，醫美手術後患者噁心嘔吐的發生率較高，噁心嘔吐會導致患者恢復期延長，嚴重的噁心嘔吐還會導致吸入性肺炎、水電解質平衡紊亂、傷口裂開等進一步的不良後果[11]。術後使用5-HT3拮抗劑複合小劑量地塞米松可有效減少噁心嘔吐的發生。抗膽鹼能藥物、神經激肽Ⅰ型受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑也具有一定的抗噁心嘔吐作用。此外，物理療法如電針刺激內關穴也可有效降低醫美手術患者術後噁心嘔吐的發生，配合使用具有很好效果。

總之，麻醉醫師的職責是保證手術的安全實施，對不同的患者，應該在實時監測的基礎上，在麻醉的各個階段，採用ERAS理念提供麻醉。隨着醫美行業快速發展，安全、無痛、舒適的麻醉需求日益迫切。將ERAS理念應用於醫美麻醉中，將為促進患者的快速康復提供更多更有效的醫療措施與保障。