齊魯晚報·齊魯壹點記者 連寧燕 通訊員 張婧
威海市醫療保障局牢固樹立系統觀念、統籌思維，“嚴監管”和“強服務”並重，向管理要效能、靠科技提效率、借合力促效果，注重激發醫藥機構規範管理的內生動力，有效提升監管水平。
健全院端醫保管理體系，夯實基金管理和使用基礎。推行醫院醫保體系規範化建設。在威海全市二級以上公立醫院均成立醫保工作管理委員會，夯實院端醫保管理基礎。健全院內考核體制機制，由院內醫保科室定期牽頭相關科室開展自查自糾，並將問題整改情況納入年終績效考核。實施醫院內部流程標準化再造。梳理重構患者從入院到出院所有流程，上線入院審批系統，及時掌握聯網信息及病人入院診斷情況。2020年試點醫院共發現違規費用212.7萬元。開展醫保醫務人員培訓。在威海醫保公眾號上線醫保醫師學習模塊，採取“線上教學、實時溝通、互動評估”模式，遠程對醫保醫務人員進行業務培訓和案例剖析。
創新智能審核模式，推動基金監管向事前事中延伸。建設智能審核系統，實現就診全過程閉環監控。在全省率先建成集規範診療行為、醫保患者全流程審核監控等多功能於一體的智能審核系統，實現就醫診療全過程監管。跟進監管需要，不斷優化智能審核機制，先期選取試點醫療機構6個科室開展試點，對試點科室進行規則測試，並結合臨牀需求進行動態調整，共上線住院規則15120條、門診規則8665條。參照“雙隨機、一公開”模式，從院內重點監控科室輪調人員參與智能審核。突出結果運用，有效提升基金管理效能。試點醫療機構審核住院患者20705人次，發現問題9163條。通過對智能審核發現問題歸類分析、對症下藥，避免發生違規費用270.21萬元。醫保部門根據智能審核結果，定期分析政策執行情況，進一步完善中醫“日間病房”等政策，重點領城改革科學性和時效性明顯增強。
着力完善激勵約束機制，促進定點醫藥機構改進提升。開展重點藥品監控分析。動態調整重點監控藥品目錄，定期向定點醫療機構發佈監控報告，促使其逐步規範臨牀用藥，減少不合理藥品支出。2020年各定點醫療機構第一、二批重點監控藥品發生總金額2866.29萬元，涉及醫保金額2456.33萬元，下降近70％。
強化醫保醫師監督管理。建設醫保醫師管理系統，凡是暫停或解除定點服務協議的醫師開具的處方，無法進行醫保結算。將監管結果納入基金指標分配體系。對管理規範、主動節約醫保基金、社會責任意識強的醫療機構，在基金指標上予以傾斜;對管理水平差或社會責任感缺失的醫療機構，相應扣減年度基金指標。四是發揮醫保信用在監管治理體系中的作用。探索推出“醫保+信用”監管新模式，將信用獎懲機制引入對醫務工作者的管理，並將信用評價結果與醫保總額指標、稽核檢査頻次、定點協議管理等掛鈎，讓踐行誠實守信成為醫療機構和廣大醫務人員的共識。
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