(圖片來源:攝圖網)
作者|邱強 來源|領教工坊(ID:ClecChina)
投入危機管理事業30餘年，世界級國際危機處理與零錯誤大師邱強一直將“成功在於轉機，失敗在於危機”奉為圭臬，強調成功雖然難以複製，失敗卻是可以避免的。他致力於危機預防，就是希望從源頭做起，協助國家與企業擴展成功的機會。
邱強提到，過度自信導致失敗的例子，古今中外都有，像是關羽大意失荊州及拿破崙著名的滑鐵盧大戰，究其原因都有過度自信的因素，而柯達及諾基亞也因決策者敗在過度自信，導致犯了“該做未做的錯誤”(omission error)和“要做做錯的錯誤”(commission error)。
在過去六個標準差的世代，仍有通用電氣等大公司遵循後受到挫敗，邱強的零錯誤公司則提出超越六個標準差觀點，期望能在錯誤發生前先行預防。
一
過度自信乃兵家大忌
驕傲自滿、過度自信是最常發生的人為錯誤之一。古今中外，小至個人、大到國家，過度自信的例子不勝枚舉，最有名的就是關羽大意失荊州的故事。
三國時期，劉備命關羽鎮守兵家必爭之地荊州，但是關羽卻輕率帶領大軍離開荊州，揮軍北上攻打曹操，果不其然，東吳立刻趁荊州兵力空虛，出兵佔領。
關羽之所以如此大膽離開重要的軍事基地荊州，是因為得知東吳大將呂蒙重病在身，繼任者是年紀輕輕、從無作戰經驗的陸遜。
豈知陸遜功於心計，不僅設計呂蒙生病的假消息，又寫信給關羽百般阿諛奉承，稱讚關羽如何英勇無敵。
關羽果然上當，以為陸遜膽小畏戰，當他得知荊州被攻陷的消息，雖然立刻回防，終究還是落入敵軍的連環套。
這不僅是關羽一生洗刷不掉的污名，更讓“大意失荊州”成為常用的成語，用來時時提醒大家不要過度自信。
過度自信是兵家大忌，即使是軍事天才拿破崙(Napoleon Bonaparte)，最後一次失敗也是因為過度自信。
著名的滑鐵盧大戰是拿破崙的最後一戰，英國威靈頓公爵率領的英荷聯軍，與拿破崙對峙於比利時南部的滑鐵盧。結果戰爭開打不到四個小時，拿破崙就狼狽落荒而逃，三天後被抓到。
拿破崙的軍隊、槍炮都比英荷聯軍更佔優勢，而且兩天前才擊敗普魯士的軍隊，因此當天吃早餐時，他狂傲的説:“打這場仗，就跟吃這頓早餐一樣簡單。”拿破崙跟關羽一樣，也犯了過度自信、過度輕敵的錯。
剛被拿破崙打敗的普魯士只是假裝撤退，威靈頓先是引誘拿破崙的騎兵進入營地核心，然後再前後夾擊，拿破崙軍隊兵分兩路前後禦敵，結果左翼完全沒有佈防，因此被普魯士軍隊埋伏襲擊，潰不成軍。
過度自信的失敗，都是一連串成功勝利後的產物。
二
諾基亞與柯達錯在哪裏?
在所有人為錯誤中，過度自信發生的機率很高。我們發現，愈成功的企業就愈容易犯下過度自信的錯誤。有愈來愈多原本世界第一的企業因為一個致命錯誤，從此快速跌落神壇。
諾基亞(Nokia)曾經是全球市佔率最大的手機廠商，全盛時期，它的手機霸主地位完全沒有其他廠商可以超越，但是現在已經很少人用諾基亞手機。
諾基亞在短短几年就從顛峯跌落谷底，但在微軟收購諾基亞的記者會上，執行長約瑪•奧利拉(Jorma Ollila)卻説:“我們並沒有做錯什麼，但不知道為什麼會輸。”奧利拉説完，連同他在內的幾十名諾基亞高階主管都落下眼淚。
諾基亞當真沒有犯下任何錯誤嗎?智能型手機問世之後，手機操作系統面臨兩大選擇，第一個是購買安卓系統(Android)，第二則是自己開發新系統。諾基亞選擇後者，在2012年與微軟合作開發新的手機系統軟體。
但是，一套新軟體的研發週期(development cycle)最快要七年，這意味着2019年才能推出手機系統軟體，但手機產品的市場週期(market cycle)是三年，這意味着每隔三年，軟體就要推出最新版本。也就是説，諾基亞的研發速度不僅完全跟不上市場週期，還大幅落後。
因此，諾基亞的致命錯誤就是過度自信的選擇自己開發軟體，但是卻沒想到新軟體的研發週期太長，根本無法和安卓或iOS競爭。
最後諾基亞宣佈開發軟件失敗，公司也被收購了。那些當初選擇安卓系統的手機廠商，例如三星、小米、華為等，反而都成功了。
很多領導人都跟諾基亞的執行長奧利拉一樣，即使自己犯了錯，公司都快倒閉了，卻仍然不知道自己究竟錯在哪裏。
另一家犯下致命錯誤的全球第一名企業是柯達，這家擁有百年曆史的底片巨人曾是美國最賺錢的公司之一，但如此輝煌的企業最後卻人間蒸發，究竟是為什麼?
雖然數位相機的興起，讓底片成為歷史名詞，但事實上，柯達本來佔有絕佳的優勢。它發明第一台數位相機，擁有業界最強的數碼相片處理軟體，但因為害怕新事業侵觸傳統底片業務，因此把數位產品棄置一旁。
領導團隊決定堅守本業，不斷投注更多資源在改良底片的品質，生產更好、更貴的底片，卻是愈錯愈離譜。
一個光輝的成就，常常在幾個錯誤後就變成教科書上學習錯誤的教材。
三
該做未做與要做做錯，都是錯誤
柯達與諾基亞的例子，正好可以用來説明錯誤的兩大形式，就是“該做未做的錯誤”(omission error)和“要做做錯的錯誤”(commission error)。
而且，該做未做的錯誤率比要做做錯的錯誤率還高。該做未做的錯誤指的是應該做的事情或決策，卻因為自滿、猶豫不決的態度、懶惰或故步自封而沒做。
柯達就是典型犯了“該做未做的錯誤”，當數位相機浪潮勢不可擋，明明應該選擇向數位產品靠攏，旗下又有相關產品，但柯達卻選擇不作為，將數位產品打入冷宮。
有些人自作聰明以為多做多錯、少做少錯、不做不錯，但事實上，什麼都不做就是最大的錯誤，眼看着機會不斷流失，壞事愈滾愈大，最後連補救的機會都沒有了。錯過一個機會，本身就是一種錯誤。
一般公司的失敗大多是由於該做未做的錯誤。我們的研究發現，該做未做的錯誤發生率是要做做錯的二到三倍。
在一般決策者中，最常見的該做未做的錯誤就是沒有挑戰假設、沒有找出缺失、沒有抓住機會、創造機會和管理機會。
還有在帶入一個新的制度、新的產品、新的流程時，沒有進行試點、漸進推廣和蒐集意見，進而導致沒想到的瑕疵，造成整個計劃失敗。
諾基亞犯的則是“要做做錯的錯誤”，它雖然有采取行動，做出決策，但卻做出一個錯誤的決策。當其他手機公司都正確的選擇安卓系統、避開軟體研發週期趕不上市場週期的困境時，只有諾基亞堅持要自行研發新軟體。
諾基亞雖然不像柯達一樣毫無作為，卻因為決策錯誤，結果還是一樣，全軍覆沒。
國家有國家的生命週期，企業也有企業的生命週期。過去企業的平均週期大約是一百年，現在替換速度加快，平均每三十年，企業就會因犯下致使錯誤而遭淘汰出局。
無論是企業倒閉，或是國家滅亡，原因都如出一徹，都是人為錯誤。唯一可以延長企業週期的方法，就是不犯大家都犯的錯。
四
從通用電氣的失敗看如何超越六個標準偏差
經過這三十年來的研究，我們發現，成功跟失敗唯一的分界點就是錯誤的多寡。
失敗是錯誤的累積，成功是零錯誤的實現。因此，企業間的競爭就是在比誰的錯誤最少，錯誤的多寡是企業獲利或虧損的關鍵。
大家都知道通用電氣(General Electrics)這家公司，它是美國的指標企業、成功企業的最佳典範，更曾經是美國市值最大的公司，旗下事業包山包海，有能源、電器、廣播等等業務。
最讓人津津樂道的就是在傑克·韋爾奇(Jack Welch)的經營下，引進由摩托羅拉發明的六個標準偏差(六西格瑪，six sigma)管理方法，這是一項着重改善產品品質的系統，不但把通用電氣帶到巔峯，許多公司還仿效通用電氣的做法，把六個標準差的管理模式當成圭臬。
但是，即便是這家從1986年就入選道瓊工業指數12檔創始成分股的偉大企業，還是禁不起連續犯錯，如今通用電氣兩度瀕臨破產邊緣，2018年終於被踢出道瓊工業指數成分股。
從高峯跌落谷底，通用電氣到底犯了什麼錯?事實上，通用電氣犯下的錯誤不只一個，它連續犯了好幾個致命錯誤。
金融海嘯前，通用電氣不斷擴大“業外”事業:通用商務融資集團(GE Capital)，在美國經濟復甦以及房地產景氣帶動下，嚐到甜頭的通用愈陷愈深，過度依賴金融事業，結果世紀金融海嘯來襲，若不是股神巴菲特拿出三十億美元來救援，通用電氣就要翻船。
但是通用電氣並沒有學到教訓，繼續犯錯，它轉而大肆投資石袖、天然氣，花大錢收購法國工業之母阿爾斯通(AlSTOM)和油業巨頭貝克休斯(Baker Hughes)。
結果，隨着全球經濟陷入停滯，用電量不再大幅成長，加上全球暖化，再生能源才是未來趨勢。
最後，致命一擊的錯誤是成立通用電氣數位(GE Digital)，要打造一個全新的物聯網系統軟體。但軟體研發週期跟不上市場週期，就跟諾基亞犯下的錯誤一樣，新事業還沒開始就註定失敗。
一連串的錯誤，讓百年傳奇通用電氣以自由落體的方式往下墜，快速衰敗到谷底，就連擅長改善製程的六個標準偏差管理方法也拯救不了。
六個標準偏差的管理方法，號稱利用統計學的原理找出流程問題，再藉此精進，達到產品不良率低於六個標準偏差的結果。如果真的做到六個標準偏差的境界，那麼產品不良率可以降至0.00034%,幾乎是零錯誤的狀態。
但是，為何一家從上到下奉行六個標準偏差的公司還會沒落?原因出在沒將人為錯誤納入考慮。
因此，我們的零錯誤方法提出“超越六個標準偏差”(beyond six sigma)的方法，在六個標準偏差的管理方法上加入零錯誤思維。
這裏要強調的是，成功與失敗必須重新定義，成功跟失敗唯一的分界點就是錯誤的多寡。
無論是個人、企業或是國家，要跳出人為錯誤的循環，都必須有“零錯誤思維”，這是一套革命性方法，是人類思考往前跨一大步的重要基石。
編者按:本文轉載自微信公眾號:領教工坊(ID:ClecChina)
作者:邱強，全球首席危機處理大師
來源:零錯誤:全球頂尖企業都採用的科技策略，天下文化出版