關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》政策解讀
近日，國務院辦公廳印發了《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(以下簡稱《意見》)，現就有關政策解讀如下。
一、《意見》出台的背景
黨的十八大以來，國家持續推進多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。通過完善城鄉統一的居民醫保和大病保險制度，統籌城鄉醫療救助制度，健全門診共濟保障機制，實施藥品集中帶量採購、開展醫保目錄准入談判等，持續降低羣眾就醫費用負擔，參保羣眾基本醫療保障需求得到較好滿足。隨着經濟社會發展、醫療科學技術進步、羣眾就醫需求釋放，醫療保障領域發展不平衡不充分問題日益顯現，還存在託底保障功能不足、救助不及時不充分問題，一些大病重病患者也時有反映負擔較重。
黨中央、國務院高度重視困難羣眾和大病患者醫療保障工作。2020年以來，先後在深化醫療保障制度改革、完善社會救助制度、鞏固拓展脱貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接等工作中對防範因病致貧返貧風險、築牢民生保障底線作出安排部署，要求系統集成、完善政策、健全機制，發揮改革協同效應，切實減輕重大疾病患者醫療費用負擔，奮力解除人民羣眾疾病醫療後顧之憂，持續增強羣眾幸福感、獲得感、安全感。
健全重特大疾病醫療保險和救助制度，是在發展中加強和改善民生的重要舉措。《意見》聚焦減輕困難羣眾重大疾病醫療費用負擔，在規範統一制度建設、優化救助託底保障方案、系統強化綜合保障等方面做出統籌安排，有利於補齊保障短板，有針對性解決保障不足和過度保障問題。《意見》積極回應鞏固拓展醫保脱貧攻堅成果中面臨的新考驗，立足實際將脱貧攻堅實踐經驗轉化為制度成果，做好階段性政策優化調整，也着眼長遠推動建立防止因病返貧致貧長效機制，有助於守好不發生規模性返貧的底線。《意見》順應醫保制度高質量發展的新要求，統籌城鄉醫療保障制度發展，整體提升農村居民健康保障水平，精準幫扶中低收入人羣，發揮醫保制度互助共濟和託底保障功能，有助於紮實促進共同富裕。
二、《意見》的總體要求
《意見》強調以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續。《意見》明確的主要任務是，規範醫療保障託底性制度安排，夯實醫療救助託底功能，健全防止因病返貧致貧長效機制，進一步減輕困難羣眾重特大疾病醫療費用負擔。
《意見》緊扣醫療保障託底“保障誰”“如何託”“託到什麼程度”“怎麼建立長效機制”“如何優化管理服務”等問題，明確了夯實託底保障的五項具體措施：
一是科學確定救助對象範圍。統籌城鄉困難羣眾，拓展救助對象範圍，細分救助對象類別，實施分類救助，確保精準施策。二是強化三重製度綜合保障。把好睏難羣眾參保關，落實居民醫保參保普惠性財政補助，優化分類資助參保政策，調動困難羣眾參保積極性，確保應保盡保。釐清三重製度功能定位，明晰保障邊界責任，按照“先保險後救助”的原則做好制度功能銜接。三是夯實醫療救助託底保障。堅持救助基本，保障基本需求，規範救助費用範圍、合理確定基本救助水平、統籌強化託底保障措施，重點向慢特病和大病患者傾斜。四是健全防範和化解因病致貧返貧長效機制。做好高額醫療費用支出預警監測，及時將符合條件的重點監測人羣納入救助範圍。暢通救助申請渠道，加強醫療救助對象動態管理和部門工作協同，確保幫扶政策應享盡享。五是支持社會力量參與救助保障。發展壯大慈善救助，發揮好補充救助作用。鼓勵醫療互助和商業健康保險發展，更好滿足基本醫療保障之外的保障需求。
三、《意見》明確救助對象範圍，着力提升救助及時性、精準性
脱貧攻堅期，國家明確對建檔立卡貧困人口實施醫療救助，為確保貧困人口“基本醫療有保障”提供有力支持。從地方實踐和政策落實情況看，一些貧困邊緣人羣尚未納入救助覆蓋。全面打贏脱貧攻堅戰後，隨着脱貧人口身份轉化，易返貧致貧人口和穩定脱貧人口也呈現不同保障需求，對精準施策提出更高要求。
為進一步提高救助精準性，《意見》繼續以低保對象、特困人員為重點救助人羣，同時規範救助對象管理：一是優化救助對象分類。以收入困難和醫療費用負擔為導向，細分救助對象類別，明確覆蓋低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口等低收入人羣。二是對因病致貧重病患者實施救助。及時回應社會關切，考慮支出困難因素，將因高額費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者納入救助範圍，並要求省級明確認定條件。三是對地方規定的其他特殊困難人員，允許因地制宜，按照其對應的救助對象身份類別，給予相應救助。
四、《意見》明確統籌強化三重製度綜合保障
2018年以來，醫保部門在脱貧攻堅實踐中全面構建了參保繳費有資助、基本保障有標準、大病保障有傾斜、醫療救助有託底的綜合保障機制，精準幫扶近1000萬户因病致貧家庭脱貧，為打贏脱貧攻堅戰貢獻了積極力量。
實踐證明，基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度梯次減負，既踐行了精準方略的要求，也發揮了制度協同優勢，初步探索形成了醫療保障減貧的中國方案。在鞏固拓展脱貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的新起點上，要總結運用好醫保脱貧攻堅的實踐經驗，遵循醫療保障制度發展規律，完善醫保綜合保障政策，健全制度銜接機制，做好三重製度結算銜接，促進制度協同，強化綜合保障效應。
《意見》規範了三項制度功能定位，理順了制度銜接次序，細化了相關工作要求：一是全面落實居民醫保參保財政補助政策。引導羣眾主動參保，強化人人蔘與、人人盡責的保險意識。二是規範資助困難羣眾參保政策。根據收入狀況平衡參保繳費責任，對特困人員給予全額資助，對低保對象、返貧致貧人口給予定額資助，梯次減輕繳費壓力，確保應保盡保。三是促進三重製度互補銜接。釐清三重製度功能定位，發揮基本醫保主體保障功能，增強大病保險減負功能，強化醫療救助託底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對經基本醫保、大病保險支付後醫療費用負擔仍然較重的實施救助。
五、《意見》細化了夯實救助託底功能的相關舉措
為增強救助制度可持續性，提高救助精準性，更好保障困難羣眾基本醫療需求，《意見》着眼於統一規範醫療救助待遇標準，促進完善公平適度的待遇保障機制，就解決救助政策不平衡、待遇水平區域不均衡問題，明確了相關措施：
一是明確救助費用保障範圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策範圍內的基本醫療需求。明確救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫療機構發生的住院費用、因慢性病需要長期服藥或重特大疾病需長期門診治療的費用，並將基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用納入救助範圍。
對於基本醫療保障政策範圍外的費用，在完善多層次醫療保障制度體系中已有統籌考慮：一是穩定鞏固保障水平。隨着經濟社會發展和醫療保障基金支撐能力提升，穩定住院待遇水平，補齊門診保障短板。目前，居民醫保和職工醫保政策範圍內基金支付比例分別達到70%、80%，部分困難羣眾經三重製度綜合保障後住院費用實際報銷比例也達到80%左右。二是綜合降低就醫成本。常態化、制度化開展藥品和耗材集中招標採購，加強基金使用監督管理，規範醫療診療服務，減少不合理費用。三是引導社會力量參與。發展壯大慈善救助，鼓勵醫療互助和商業健康保險發展，做好與基本醫保保障範圍銜接，更好滿足多元化保障需求。
二是合理確定基本救助水平。按救助對象類別，分類設定救助標準和救助比例，合理確定年度救助限額。參照統籌地區上年人均可支配收入的一定比例，分類確定年度起付標準，其中明確原則上取消低保對象、特困人員救助起付標準。結合鞏固拓展醫療保障脱貧攻堅成果同鄉村振興戰略有效銜接的工作要求，做好農村易返貧致貧人口醫療救助工作。
三是統籌完善託底保障措施。統籌加大門診慢特病和住院救助力度，共用年度救助限額。對經三重製度保障後個人負擔仍然較重的符合條件的救助對象，實施傾斜救助。通過明確診療方案、規範診療等降低醫療成本，合理控制困難羣眾政策範圍內自付費用比例。
六、《意見》要求健全防範和化解因病致貧返貧長效機制
建立長效機制，是鞏固拓展醫保脱貧攻堅成果，常態化實施醫保幫扶，制度化防範因病返貧致貧風險的重要抓手。按照黨中央、國務院關於鞏固拓展脱貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的有關決策部署，今年1月國家醫保局聯合相關部門印發文件，指導地方依託農村低收入人口監測平台，開展因病返貧致貧風險監測，探索建立主動發現、動態監測、信息共享、精準幫扶機制。從部分地方實踐來看，分類細化監測標準，預警推送高額費用負擔患者信息，有助於提高防止返貧監測的時效性，確保風險早發現、早預警、早干預。
《意見》在總結地方經驗基礎上，明確了健全防範和化解因病致貧返貧長效機制的工作抓手：一是強化高額醫療費用支出預警監測。在加強醫療救助對象信息動態管理的同時，分類健全因病致貧和因病返貧預警機制。重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人年度費用負擔較重的低保邊緣家庭和農村易返貧致貧人口。加強部門間信息共享，協同做好風險研判和處置。二是全面建立依申請救助機制。暢通低保邊緣家庭和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，及時將符合條件的重點監測人員納入救助範圍，增強救助時效性。三是精準實施綜合幫扶。聯動實施醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，合理確定綜合救助水平，有效防範因病致貧返貧風險。
七、《意見》提出規範經辦管理服務的主要措施，不斷提高救助精細化管理水平
《意見》以加強醫療救助服務領域改革創新為抓手，着力增強羣眾獲得感。主要措施有：一是規範救助經辦服務事項，完善經辦規程，推進醫療救助和醫療保險一體化經辦，在信息管理、協議管理、基金監管、窗口服務等方面提質增效。二是優化救助申請審核程序。簡化待遇給付流程，完善直接結算方式。做好與社會救助經辦協同對接，提高主動服務意識。三是提高綜合管理服務水平。加強對救助對象就醫行為和定點醫療機構服務管理，引導規範轉診，促進合理就醫。免除低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構的住院押金，實行“先診療後付費”。做好救助對象異地就醫轉診備案和就醫費用結算。
此外，《意見》還從加強組織領導、部門協同、基金預算管理、基層能力建設等方面對各地各有關部門提出工作要求，細化任務項和責任分工。