騰衝市醫保局“234”工作法保持醫保系統嚴監管態勢2021-11-29 由 諸葛寒香 發佈於 綜合今年來，騰衝市醫保局圍繞整治定點醫療機構重複檢查、過度診療、術中加價、以及藥品耗材超範圍使用、“院外配藥”等加重羣眾看病就醫經濟負擔問題，採取“234”工作法，在全市開展了醫保系統整治羣眾身邊腐敗和不正之風專項行動活動，不斷提升人民羣眾的獲得感、幸福感。建立“兩項機制”。一是建立打擊欺詐騙保工作聯席會議制度。為進一步加強組織領導，統籌推進監管體制和監管隊伍建設，聯合各成員單位形成基金監管的強大合力，2021年6月下發了《騰衝市打擊欺詐騙取醫療保障基金工作聯席會議制度》，定期召集成員單位召開聯席會議，聚焦工作重點，合力推進全市醫保系統整治羣眾身邊腐敗和不正之風專項治理工作。二是建立騰衝市醫療保障專家徵詢工作機制。採取由醫共體牽頭單位、其他定點醫藥機構及相關部門將符合條件相關學科推薦權威專家，定期或不定期組建專家組開展徵詢工作，對涉嫌存疑的醫療專業問題進行集體討論，同時對醫保支付方式改革、定點醫藥服務評價、藥品醫用耗材醫療技術評價等問題積極徵求意見，加強了對兩定醫藥機構的醫療行為的監督結果認定。採取“三招檢查法”。一是雙結合檢查法。即日常檢查與專項工作雙結合開展檢查，在日常工作中，結合打擊欺詐騙保專項整治、意外傷害反欺詐專項行動等加大對加重羣眾看病就醫經濟負擔問題的檢查力度，在此其間，處理了一起因重複檢查加重羣眾看病就醫經濟負擔案件，追回資金22199元。二是點穴式檢查法。成立8個夜查專項行動組，採取不發通知、不打招呼，直奔基層、直插現場方式對轄區內24家定點醫療機構開展了突擊檢查，重點檢查掛牀住院、假病人、假病情、假票據等違法違規問題。經核實掛住院涉及154人次，違規18家醫療機構，涉及金額33.9萬餘元。三是全覆蓋檢查法。對管轄區內的定點醫療機構、城區藥店進行全覆蓋檢查，並督促各鄉鎮（街道）經辦機構對轄區村衞生所及藥店進行全覆蓋檢查。2021年1-10月已完成一輪全市267家定點醫療機構、265家定點零售藥店的全覆蓋檢查，共處理違法違規機構55家（其中定點醫療機構35家，定點零售藥店20家），共追回違規資金129.29萬元（其中定點醫療機構追回違規資金87.1萬元，定點零售藥店追回違規資金42.19萬元）；解除醫保協議2家；主動公開曝光1例違規行為。抓實“四個重視”。一是重視投訴舉報線索。高度重視羣眾的投訴舉報，更注重調查核實，對投訴屬實的案件作進一步處理，對不屬實的及時反饋給舉報人。作出了1起行政處罰案件，處罰金額14075.21元。二是重視部門信息聯動。主動對接市檢察院、公安、法院等部門，密切配合，相互支持，形成合力，建立信息共享機制，及時堵塞漏洞。已查實4人意外傷害涉嫌違規報銷基金65714.34元。三是重視月報數據審核。建立專班對兩定機構月申報數據進行分析，異常數據及時抽取病歷檢查，對刷卡較頻繁數額較大的醫院藥店加大檢查的力度，拒付違規收費並通報批評5家機構，約談相關機構負責人、分管副院長、醫保辦主任12人次，提醒談話1家鄉鎮經辦機構。四是重視意外傷害備案。醫保、公安聯合印發《關於進一步規範參保患者意處傷害住院經辦管理工作的通知》，進一步規範意外傷害住院報賬、醫療服務、監管調查行為，強化首診醫生（經辦人員）責任制，層層簽字承諾審批制，有效防範意外傷害騙保案件發生。經強化管理，成效顯著，截至10月底，我市通過核實共拒付意外傷害431人次，390萬餘元。文字：王 怡編輯：嶽 傑審核：宋媛媛版權聲明：本文源自 網絡， 於，由 楠木軒 整理發佈，共 1503 字。轉載請註明： 騰衝市醫保局“234”工作法保持醫保系統嚴監管態勢 - 楠木軒
