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■ 都市時報全媒體記者 李瑞瑩

昨日，《雲南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(暫行)》（以下簡稱《暫行辦法》）正式印發。《暫行辦法》對基本醫療保險門診共濟相關內容進行明確，將有助於健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。

普通門診一級定點機構統籌基金

起付標準為30元

根據《暫行辦法》規定，本辦法所指的職工醫保門診共濟保障，包括職工醫保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。本辦法適用於本省職工醫保全體參保人，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形態勞動者及其他參加職工醫保人員。

各職工醫保統籌地區（以下簡稱“統籌地區”）單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬户由個人繳納的基本醫療保險費計入。調整統籌基金和個人賬户結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

根據《暫行辦法》，職工醫保參保人員在定點醫療機構普通門診就診， 產生符合醫保規定的政策範圍內醫療費用（以下簡稱“政策範圍內費用”），納入普通門診保障。在一個自然年度內（下同），參保人員每次在普通門診就診，政策範圍內費用統籌基金起付標準為一級及以下定點醫療機構（含村衞生室、社區衞生服務站等）（下同）30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。

從統籌基金支付比例來看，普通門診政策範圍內費用統籌基金支付比例為一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休人員的支付比例高於在職職工5個百分點。

普通門診政策範圍內費用統籌基金年度最高支付限額，原則上為統籌地區在職職工人均年籌資總額，具體支付限額由各統籌地區確定。超過普通門診年度最高支付限額的普通門診政策範圍內費用，納入統籌地區職工醫保住院待遇給予保障。

慢性病單病種統籌基金

支付限額在2000元左右

《暫行辦法》也對慢性病、特殊病政策進行了明確。在慢性病方面，職工醫保門診慢性病政策範圍內費用，統籌基金起付標準原則上在300元左右，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例在80%左右；單病種統籌基金支付限額在2000元左右，每增加一個病種可適當增加1000元左右，統籌基金年度最高支付限額增加總額不超過5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。具體支付比例和支付限額由各統籌地區確定。職工醫保門診特殊病政策範圍內費用，統籌基金起付標準按照統籌地區三級定點醫療機構住院起付標準執行，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合併計算。

如果涉及使用符合條件的協議期內國家醫保談判藥品費用，《暫行辦法》規定，扣除先行自付費用後的政策範圍內費用，統籌基金起付標準按照統籌地區三級定點醫療機構住院起付標準執行，每種談判藥每年只支付一次統籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合併計算。

涉及日間手術的，統籌基金起付標準按照就診定點醫療機構住院起付標準減半執行，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合併計算。

在職職工個人繳納的醫保費用

全部計入本人個人賬户

《暫行辦法》明確，在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入本人個人賬户，計入標準為本人蔘保繳費基數的2%。退休人員個人賬户繼續由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

在使用上，個人賬户主要用於支付參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

此外，個人賬户費用還能用於參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費及參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。

值得注意的是，配偶、父母、子女範圍原則上限於本省參保人員，需要注意的是，個人賬户不得用於公共衞生費用、體育健身、養生保健消費和健康體檢等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。同時，個人賬户餘額可結轉使用和繼承。職工醫保關係轉移時，因轉入地無個人賬户等特殊原因，個人賬户餘額無法轉移接續的可申請一次性清退。