沒錢了？門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎？權威解讀來了
8月26日，國家醫療保障局出台《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》，在職職工個人賬户中，由單位繳納的基本醫療保險費全部被劃入統籌基金。
涉及人民羣眾切身利益的改革舉措
引發社會熱議
也獲得了粉絲大量留言
門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎？
是年輕人的錢給老年人用了嗎？
調整個人賬户使用範圍是否會影響零售藥店的發展？
改革是因為統籌基金沒錢了？
......
讓我們聽聽專家如何解答
熱點
1
改革是因為統籌基金沒錢了？
中國當前職工醫保是“統賬結合”，個人賬户由單位與個人共同繳費，相當於一張專用於醫療繳費的銀行卡，個人有權隨時取用，主要支付普通門診醫療費用和購藥費用，有些地方如北京還可以取現。單位為個人繳納的醫保費，30％劃入個人賬户，70％計入統籌賬户。統籌資金被統一放到一個資金池中，如果住院，可以用此資金事後報銷。在個人賬户的錢款裏，單位繳費佔絕大部分。
因此，很多人認為改革後，個人賬户嚴重縮水。還有觀點認為，改革是因為統籌基金沒錢了，所以用個人賬户的錢“補窟窿”。對此，中國社會科學院經濟研究所研究員王震説，這個觀點是對我國職工醫保基金的收支狀況不清楚所致。
數據顯示，2019年我國職工醫保統籌基金當年收入9279億元，當年支出7939億元。也就是説，在不動用累計結餘的情況下，統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。所以，補統籌基金的“窟窿”這一點並不成立。
王震説，將門診保障的方式改為互助共濟、統籌報銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。
2
為啥要動個人賬户的“錢”？
變成統籌保障之後，一個明顯的變化是原來從統籌基金劃入個人賬户的一部分資金不再劃入，而是留在統籌基金共濟使用。由此，一些觀點認為這是“自己的錢給別人用、年輕人的錢給老年人用”。
這裏需要了解“共濟”的含義。它是保險的本質，也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起，給發生風險事件（疾病）的人用，共同抵禦疾病風險。試想一下，當人們發生大病，但個人賬户不足支付時，誰來幫你？誰又能保證年輕時就一定不發生大病，年老多病時積存的個人賬户資金一定能夠支付得起大病費用？
王震説，從保險的角度，不能説自己繳了費但用不上就是“吃虧”。因為保險本就是應對不確定性帶來的風險。當然，個人完全可以用自己的收入和積蓄來支付疾病費用，那也就沒有“醫療保險”一説了。但不論是歷史還是現實，我們看到的是完全依靠個人應對疾病風險是不靠譜的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共濟”的制度化保障。
社科院今年6月發佈的《“十三五”中國社會保障發展思路與政策建議》指出，從長遠看，職工醫保基金潛伏着嚴重的支付危機，全國多數地區的職工醫保基金將在2020年前後出現缺口。而硬幣的另一面是，截至2019年，職工醫保個人賬户累計結存8276.50億元，約佔總結餘的30％。人均個人賬户資金結餘從2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了將近10倍。這相當於，在很多地區已經報銷不出住院費的情況下，還有8000多億元躺在賬户裏“睡大覺”。
3
門診統籌能否真正減輕個人負擔？
作為參保人，門診就醫擬納入統籌保障後，最直接的好處是待遇提升了，原來不能報銷的現在能報銷了。門診納入醫保統籌，將有利於改善以往小病大治、過度住院的現象。中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恆鵬撰文指出，在不增加繳費的情況下，利用個人賬户資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診（包括慢病、大病）費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統籌支付，生病較少、費用較低的參保人雖然損失了個賬資金，但獲得了門診保障和更好的住院保障，等於用那些花不了也取不出來的“閒錢”買了一份實實在在的保險，也是淨受益者。
但也有一種擔心的聲音，門診統籌後，一些藥品需要到醫院開具才能報銷，從而導致原來大量在藥店就可以解決問題集中到醫院，增加醫院負擔和個人醫療費用的支出。
王震解釋説，且不説門診待遇的提升能否抵消這種所謂“醫療費用的增加”，就從臨牀安全性以及患者的就醫行為來看，在沒有改革之前該去醫院的也得去醫院，在改革之後不該去醫院的也沒有必要去。
更何況，改革並沒有取消個人賬户。“原來在藥店可以購買的藥品仍然可以在藥店購買，原來個人賬户該怎麼用還是可以怎麼用。所以説，個人負擔不會增加。”王震表示。
4
改革後是否影響定點零售藥店經營收入？
改革前，個人賬户的使用渠道中，零售藥店佔了較高比例。一個觀點認為，本次改革縮減了個人賬户，零售藥店客流將減少，營業收入可能下降，甚至影響藥店的發展。
對此，業內人士分析説，2019年，職工醫保個人賬户總收入5840.34億元，支出4724.48億元。其中，在藥店購藥費用2029.42億元，佔支出總額的42.96%。改革後，個人賬户每年還有近4000億元的收入，再加上累計結存的8426億元，應該説個人賬户還有非常大的一塊規模，足以滿足參保人在藥店的購藥需求。
他表示，門診統籌制度的進一步建立健全，意味着慢病保障功能得到強化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進一步擴大，意味着零售藥店新一輪發展機遇即將到來。
此次改革還擬拓寬個人賬户的使用範圍——從只能個人支付拓寬到了配偶、子女、父母等家庭成員；從只能用於藥品支付拓寬至醫療耗材、醫療器械等。“這也將進一步增加個人賬户在藥店的使用，使得藥店在門診費用保障方面的分量更重。”王震説。
以往，體育健身、養生保健品等產品在藥店收入中佔了相當一部分比重。此次改革擬明確個人賬户的資金不能用於這類非治療性的產品。醫保管理人士表示，醫保資金的使用是有法律規定的明確範圍的，非治療性產品本就不應出現在醫保資金的支付範圍內，不能因為這些違規使用醫保資金的行為“原先有”就要繼續延續下去。
也有專家擔憂
統籌的思路沒錯
但如果沒有出台相應的配套措施
只是個人賬户改革單兵突進
在改革初期
將會增加一些參保人就醫的經濟負擔
中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示
建立門診共濟保障制度之後
由於道德風險的原因
還容易出現資金支出速度加快和過度醫療問題
對此
應提前研究制定防範道德風險的管理辦法
加強醫保基金防止欺詐的力度
加強風險控制，引入精算機制
確保置換為門診共濟保障制度之後的財務可持續性
來源：新華社客户端、中國新聞週刊
編輯：劉亞靜