又是一年醫保目錄調整，對於有意願參與的國內外藥企，提交一份高質量的藥物經濟學資料成為一個擺在眼前的工作。
6月13日晚間，國家醫保局官網發佈《2022年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（徵求意見稿）》以及《2022年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整申報指南（徵求意見稿）》《談判藥品續約規則（徵求意見稿）》《非獨家藥品競價規則（徵求意見稿）》，4份徵求意見稿拉開了一年一度的醫保目錄調整工作大幕。
按照方案，一款藥物在“靈魂砍價”談判前，需要由藥物經濟學測算組和醫保基金測算組相互獨立分別給出參考價格，最終由國家醫保局基於兩組價格綜合確認一個推薦價格，也就是業內常説的“信封價”或“底價”，其中藥物經濟學測算組的推薦價格就需要參考藥企提交的藥物經濟學資料。
底價是怎麼形成的？ 來源：央視新聞
有醫藥專業人士介紹，藥企提交的藥物經濟學資料主要包括CEA（成本效果分析）和BIA（預算影響分析）兩大部分，CEA是狹義上的藥物經濟學概念，僅這一部分有企業就可能提交幾百頁內容。整體來看，不同企業提交的藥物經濟學報告質量水準不一，外企因為有總部的支持，質量通常更好。
當藥物經濟學在醫保準入發揮越來越重要的作用，各家藥企對這部分工作也越來越重視。曾有報道稱，一份藥物經濟學報告的外包費用，或需要60萬至80萬。在澎湃新聞記者的採訪中，藥企們對藥物經濟學報告的花費均未透露，不過，多位業內專家表示，做這份報告的花費會因藥企選擇不同的機構存在一定差距。
藥物經濟學評價在中國
從2015年首批國家藥品價格談判試點工作來算，2022年將是第7次國家醫保談判。當金句頻出的“靈魂砍價”場景出圈，價格背後的藥物經濟學也成為行業熱詞。
實際上，藥物經濟學應用在藥品准入上並非剛剛開始。
來自北京的醫藥行業資深人士李帆（化名）向澎湃新聞記者介紹，早在2008年，國內有人做藥物經濟學相關評價工作，電影《我不是藥神》中的抗癌藥物格列衞就做過，“做出來的結果比較高，一個人大概在30萬，最終醫保沒接受”。此後的2009年，國內有開始醫保談判的準備，最終因為一系列原因沒有真正落地，但當年已經有不少企業在準備藥物經濟學資料，後來在大病醫保談判期間成為參考。
“站在價格談判角度，真正是從2015年開始（使用藥物經濟學），當時談了5個品種，最終3個成功。大規模使用要到2017年，當時焦點是放在BIA方面，主要考慮對基金的影響，CEA可交可不交。到了2019年，只要是想參與的藥品，CEA也要強制提交。”李帆表示，國內在藥物經濟學這條路上已經摸索了很久。
2020年醫保談判結果公佈後，北京大學全球健康發展研究院院長劉國恩在接受澎湃新聞採訪時就曾表示，國家醫保目錄調整工作越來越重視藥物經濟學評價，更好發揮了藥物經濟學更具客觀性的方法作用。
從2022年醫保目錄調整公佈的4個徵求意見稿來看，藥物經濟學依然被擺在重要位置。工作方案中3次提到藥物經濟學，而在談判藥品續約規則的徵求意見稿中也強調，對符合條件的藥品，由綜合組中的藥物經濟學、醫保管理專家按本規則計算支付標準降幅。
2022年談判藥品續約規則簡圖 來源：國家醫保局
對於藥企來説，一份完備的藥物經濟學資料不僅僅適用於一年一次的國談。
上海創新藥企A向澎湃新聞記者表示，藥物經濟學將逐漸融入到藥品市場準入的全過程，不論是目錄准入（醫保、基藥的調進調出）、採購准入（國家及省級帶量採購，以及各省常規採購），還是醫院准入（藥品遴選進院、調整），直至臨牀合理用藥階段，藥品的安全性、有效性和經濟性都將是重點關注的焦點，而藥物經濟學就是基於安全和有效性參數，對經濟性進行科學分析和評價的學科技術。
不過，該藥企也直言，近年來，隨着優先審評、附條件審批等藥物註冊審批制度改革推進，很多藥品通過Ⅱ期臨牀試驗上市，療效數據十分有限，這類藥品的藥物經濟學評估想要順利開展面臨困境。
從臨時抱佛腳到提前準備
每次國家醫保目錄調整工作都會公佈粗略的時間表。根據2022年的工作方案徵求意見稿，今年的國家藥品目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判、公佈結果5個階段：5月至6月為準備階段，7月至8月為申報階段，8月專家評審，9月至10月談判，11月公佈結果。
很多藥企並不會等方案公佈後才準備藥物經濟學資料。和黃醫藥的索凡替尼通過談判進入2021年國家醫保目錄，而早在2021年1月，和黃醫藥高層在接受澎湃新聞記者採訪時就曾透露，正在進行該藥的藥物經濟學研究，將會給國家醫保局和專家們展示產品的CEA和BIA結果。
藥物經濟學專家趙華（化名）向澎湃新聞記者表示，據他了解，也有一些企業到了遞交材料時候，才想到做藥物經濟學工作，建議藥企對這部分工作儘早開展，最好在臨牀試驗過程中，就把藥物經濟學的需求放進去，積累更多更紮實的數據。
趙華介紹，一些質量不高的藥物經濟學材料中，企業甚至連質量成本銷售比這個數值都不計算，只是説自己的藥物具有經濟性，或者一些數據的來源交代不清楚，就簡單報一個數字。
一般認為，外企的藥物經濟學資料質量更高。中山大學醫藥經濟研究所所長宣建偉表示，總體來講的確如此，主要原因是藥物經濟學在國外已經應用於准入決策多年並積累了豐富的研究經驗及更為透明標準的操作程序。我國藥物經濟學研究應用於決策仍在初步階段，但借鑑國際經驗已取得了長足的進步。
“經過這幾次醫保談判工作的磨鍊，臨時抱佛腳做藥物經濟學的國內藥企越來越少了，畢竟材料完整性達不到要求，會對產品和企業形象都有影響。”李帆告訴澎湃新聞記者，有些傳統的國內藥企對這塊工作還沒完全意識到位，存在材料不足等問題，但國內新興的藥企，高層不少都是從國外回來的科學家，在相關資料準備和投入上並不遜色於外企。
不過，跨國藥企的藥物經濟學資料並非完美無缺。趙華認為，外企的藥物經濟學報告，數據或模型都可能是從其全球總部複製過來的，這就導致一個癥結：缺少本土的數據。既然參與的是中國醫保目錄調整，那相關數據最好是反映出在中國人羣的特徵，想要改變這一現狀可能還需要相關政策的進一步鼓勵。
外包一份藥物經濟學報告報價近百萬？
提交一份經受得住專家組考驗的高質量藥物經濟學報告並不簡單。澎湃新聞記者瞭解到，除了依靠自家工作人員，藥企們往往還會選擇諮詢公司、高校、研究機構等第三方機構進行合作。
此前有報道援引業內人士説法稱，外包做一份藥物經濟學報告，費用在60萬至80萬元。對此，澎湃新聞記者聯繫多家藥企，但對於具體價格均未透露。
趙華指出，一個完整的藥物經濟學資料，包括影響、模型等，如果選擇高校，60萬至80萬差不多是可以的，但如果選擇諮詢公司，費用可能會更貴一些。
宣建偉則向記者表示，創新藥物藥物經濟學研究投入在國際國內己成為新藥巿場准入不可缺少的一個部分。藥物經濟學研究的個體成本在各個國家都不太一樣，在美國、英國的單個成本效益研究可能在20萬至30萬美元。在中國做一份成本效益藥物經濟學報告，約為60萬到80萬人民幣不等，而單個基金衝擊影響評估應該在30萬元左右。
實際上，藥企與不同機構的合作並不是非此即彼的選項，也有多方打配合的情況。上海創新藥企B的工作人員透露，2021年底，該公司有一款拳頭產品通過談判進入國家目錄，藥物經濟學工作在外面找了顧問，但整體還是內部人員主導，公司在該疾病領域深耕多年，自己人比外部專家更懂。
趙華分析，對於藥企來説，選擇跟什麼機構或團隊合作完成藥物經濟學工作，具有很大的靈活性。不僅要考慮藥企的預算，還要報告本身的緊急程度，如果時間很緊，一個團隊可能做不完，可能會考慮拆分，更多人蔘與進來。還有一種情況是，即使有團隊做了大部分工作，但藥企可能還會考慮邀請一些專家作為顧問去把一下關，這也會算到這份報告的成本中。
藥物經濟學測算的規則也在不斷變化，例如2021年醫保談判對同一個藥品隨機分配兩名專家進行“背對背測算”。李帆認為，這或許是醫保局意識到測算組專家對結果的影響，通過這種方式告訴藥企，找誰做這份報告都可以。
那麼，藥企是否有必要建立專門的團隊做藥物經濟學評價資料？藥企A表示，將會依據產品具體情況和公司發展情況而定。宣建偉認為，有資源條件的企業應該建立自己的專業團隊，以全面指導藥物經濟學研究的順利開展。
值得一提的是，醫保談判的藥品有新產品，也有老產品的新適應證，兩者在做藥物經濟學評估時花費的成本存在差別。
藥企A向澎湃新聞記者介紹，對老產品的新適應證進行經濟學評估時，可以借鑑參考之前適應證進行評估用到的藥物經濟學模型、數據類別、模型輸入端參數種類以及處理臨牀數據和患者生活質量數據時用到的統計學方法，而對新產品進行經濟學評估時往往需要從0到1搭建新的模型，挖掘數據類型等，往往需要更多的時間成本和人力成本，這也帶來了多適應證藥物定價爭議的問題。
真實世界數據是加分項？
近年來，國家藥品監局管理局陸續發佈關於真實世界研究的政策：2020年1月7日發佈《真實世界證據支持藥物研發與審評的指導原則》(試行稿) ；2021年4月13日發佈了《用於產生真實世界證據的真實世界數據指導原則》(試行稿)。
在採訪中，多位專家建議，強調真實世界數據在藥物經濟學評估中的價值。
趙華指出，提交一款藥品的藥物經濟學材料時，如果有來自真實世界的數據，最終被採信的可能性會更大，不過仍然要看真實世界的研究做得如何。
對於真實世界研究，宣建偉認為，藥監部門批准創新藥物是基於臨牀RCT試驗人羣，而真實世界人羣更加複雜包括老人，兒童，懷孕婦女及重症患者等。這類人羣往往未在臨牀研究中體現。我們應該鼓勵創新藥物研發者在藥物經濟學中引入真實世界數據。比如在中國台灣，如果申報的藥物經濟學數據使用的是當地的數據，那麼藥品的價格可以向上最大浮動10%，起到真正的鼓勵真實世界研究的作用。
對於藥企來説，真實世界數據在收集、整合以及運用上存在很多難點。
藥企A向記者表示，數據隨機缺失會減低測量的準確性，而非隨機缺失會導致結果偏倚；患者基線特徵不一致，此時就需要進行大量的複雜的數據清洗、處理才能轉變為經濟學評估中可以使用的真實世界證據。此外，除了數據質量，還需要考慮數據的全面性。真實世界數據來源都缺少對患者預後、診療和結局信息的記錄，例如體能狀態、疾病分期、治療意向及疾病負擔等數據，而這在療效比較研究中尤其重要。