如果不是警方找上門，23歲的楊某並不知道，2018年底到2019年7月間，“自己”在四川省達州市宣漢縣民泰醫院住了五次院，共32天，醫保報銷12831.5元。
這個“90後”小夥，曾因急性支氣管炎和腎結石，分別於2018年8月和10月到民泰醫院看過兩次病，此後沒再去過。然而，他留在這家民辦醫院系統內的身份和醫保信息，被用於偽造病歷，騙取醫保基金。
信息被冒用的不只楊某一人，隨着宣漢警方深入調查，一個涉案金額近百萬元的醫保基金詐騙團伙浮出水面。
行醫中走“歪路”，民營醫院借“醫”行詐
2020年12月25日，四川省紀檢監察部門將一條線索移交宣漢縣公安局——兩名股東因分紅不均，舉報宣漢縣民泰醫院通過虛構病人病歷、空掛住院牀位等詐騙國家醫保基金。
接報後，宣漢縣委縣政府高度重視，要求公安機關從嚴從快查處。經前期研判，公安機關發現該案涉及一個詐騙醫保基金的特大犯罪團伙。四川省公安廳刑偵局牽頭成立專案組，對以犯罪嫌疑人王某才為首的犯罪團伙開展集中收網，抓獲犯罪嫌疑人47名。
王某才，曾擔任過宣漢縣多家衞生院院長。2015年在成都雙流仁崗醫院（民營）擔任業務院長期間，他了解到可以通過虛假報銷醫藥費詐騙醫保基金，於是動起了“歪念頭”。
王某才在看守所接受採訪。 新華社記者 任沁沁 攝
2017年底，王某才邀約7人共同出資，在宣漢縣註冊成立“宣漢民泰醫院”，醫院內設市場部、護理部、檢驗科等8個部門，工作人員共40餘人。
宣漢民泰醫院外觀。 宣漢警方 供圖
經偵查發現，民泰醫院核准牀位60張，但長期運行達90餘張。從納入醫保定點單位起，至2021年3月21日，這家醫院累計向宣漢縣醫保局申報醫保基金1600餘萬元。截至2021年3月7日，宣漢縣醫保局已向民泰醫院下撥醫保基金共計1073.6萬元。這些錢款，被該院用於支付日常運行成本及股東分紅、市場部提成等。
經查，民泰醫院運營期間，王某才等人通過虛構165人掛名住院228次，詐騙醫保基金近百萬元，其他方式偽造病例騙取醫保基金的涉案資金正在核查中。
宣漢縣公安局局長陳剛表示，醫院通過掛牀、冒名頂替等手段騙取醫保基金，這種行為不僅使國家利益蒙受損失，也讓真正需要治療的病人，因醫保卡被空掛不能入住其他醫院或購買保險。
招攬“病人”—虛開項目—申報基金，“一條龍”騙保
“真正減輕羣眾負擔，切實解決了羣眾看病難、看病貴的問題”“高薪返聘三甲醫院以上退休專家團隊、配置各種先進設備、免費體檢、低價治療”……為了拉攏、誘騙病人來就醫，民泰醫院編造出種種噱頭。
在王某才指揮下，醫院安排市場部人員在外拉“病人”，每人每月任務量為20個“病人”。市場部及醫院職工每介紹一個“病人”，就能提成300元。
這家醫院的真實資質如何？經調查，只有院長王某才和副院長張某具有醫師資格證，其他在院醫生均無醫師資格，其標榜的所謂“名醫”多為盜用的虛假信息。為了申報醫保基金，民泰醫院這些披着白大褂的“醫生”們，大肆虛開多開藥品、多開診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數、空掛牀位……
從成都中醫藥大學專科畢業的陽某，在讀期間就被招攬到該院實習，成為檢驗科護士。她告訴記者，王某才要求檢驗科配合醫生，人為調整病人檢查係數指標，讓病人“達到”入院指標。
“一開始我覺得不妥，沒有按要求做，被批評了。”她承認自己一共修改過11份血液檢測報告中的白細胞指標。
護理部以護士長李某為首的人員，在王某才授意下，配合醫生參與假執行醫囑、造假護理記錄、虛假計費，並於當日銷燬空掛牀位、多開住院天數產生的未使用的藥品、耗材。而後，該院醫保辦人員將所有的“病歷”按照醫保要求整理成冊並申報國家醫保基金。
警方公佈查獲、扣押的涉案財物。 新華社記者 任沁沁 攝
“滴水不漏，多次逃避衞生主管部門的督查。”辦案民警尹萬旭説，他們摸索出一套“碎片化”騙保機制，任何違規動作不留痕跡，只是形成口頭指令；各科室之間不串門，醫護、市場人員不私下聯繫；偽造病歷，在數據上傳中避免邏輯漏洞。
監管、打擊兩手硬，防止“救命錢”成“唐僧肉”
醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大。近年來，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫療機構騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。
國家醫保局有關負責人介紹，2018年至2020年底，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構171萬家次，其中查處86萬家次，追回醫保基金348.75億元，定點醫藥機構在醫保基金使用方面存在的問題仍比較突出。
國家醫保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，通過非法手段騙取醫保基金的行為，屬於刑事犯罪。
公安部10月8日召開新聞發佈會介紹，今年4月9日，公安部會同國家醫保局、國家衞健委等部門聯合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動，截至9月底，共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳醫保基金2.3億元。
公安部刑偵局有關負責人表示，全國公安機關將持續加大打擊詐騙醫保基金力度，確保專項行動取得更大成效，堅決維護人民羣眾切身利益，呼籲廣大人民羣眾積極提供詐騙醫保基金犯罪線索，支持配合公安機關依法打擊詐騙醫保基金犯罪工作，為守衞國家醫保基金安全貢獻力量。
2021年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式施行，對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體制等作出具體安排。
四川大學法學院院長左衞民表示，將醫保基金全面納入法治化監管，不僅通過立法明確監管機構的職責與監管程序，而且能從源頭上切斷一些“騙保醫院”騙取醫保基金的途徑。
醫療保障基金是人民羣眾的“看病錢”“救命錢”，必須用在刀刃上，花在明白處。這家名為“民泰”的醫院，披着救死扶傷的外衣，卻幹着詐騙醫保基金的違法勾當，必須依法嚴肅查處，堅決打擊。
近年來，各地詐騙醫保基金案件時有發生，騙保手段也在不斷翻新，打擊治理工作任重道遠。有關部門要進一步完善監管、堵塞漏洞、綜合治理，不斷提高醫保基金使用監管法治化水平，切實把老百姓的“救命錢”看住、管好，讓覬覦醫保基金的“碩鼠”無計可施、無漏洞可鑽。
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