涉及所有參保人，這項醫保支付改革有哪些看點?

新華社北京12月31日電 題：涉及所有參保人，這項醫保支付改革有哪些看點?

新華社記者彭韻佳、沐鐵城

日前發佈的按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革三年行動計劃中明確，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

這為醫保支付方式的改革明確了時間表與路線圖，也意味着這項改革將進入新階段。DRG/DIP到底是什麼？將會如何影響老百姓看病就醫？具體舉措如何落地？記者就此採訪了業內人士與專家。

看病就醫“打包支付”

具體來説，DRG付費即按疾病診斷相關分組付費，根據疾病診斷、治療方式和病人個體特徵等情況形成不同的診斷相關組，每一個診斷相關組確定統一付費標準；DIP付費即按病種分值付費，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值，形成支付標準。

與傳統付費方式相比，DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫保支付模式，其通過大數據的方法，對疾病診療進行分組或折算分值，實行“一口價”打包付費，有效避免“大處方”、過度診療等問題。

2019年以來，國家醫保局先後啓動了30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。

“30個試點城市的1億多份病例經大數據統計分析，形成628個疾病診斷細分組。”國家醫保DRG付費技術指導組組長鄭傑介紹，截至2021年10月，30個試點城市DRG實際付費已覆蓋807家醫療機構，在推動降低參保人員負擔、規範醫療行為等方面發揮積極作用。

國家醫療保障研究院副院長應亞珍介紹，71個試點城市在2021年底前進入實際付費的階段性目標已經全面實現。從較早進入實際付費的試點城市情況來看，DIP試點城市取得了初步成效，包括醫藥費用增速放緩、基層醫療機構就診人數佔比提高等。

緊抓醫保改革中的“牛鼻子”

以往按傳統的項目付費時，醫保根據每一個項目乘以單價後加總的額度，按照報銷比例支付給醫院。這種支付方式執行相對簡單，但是卻為“大處方”增收、浪費醫療資源等問題埋下隱患。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波介紹，DRG/DIP付費是醫保改革中的 “牛鼻子”，在提高醫保基金使用效率、提高醫療效率和醫療質量、降低老百姓看病負擔等方面發揮了重要作用。

——提高醫保基金使用效率。對醫保來説，DRG/DIP付費方式可以進一步實現用有限的醫保基金為參保人購買更高質量的服務，確保每一筆醫保基金都用在“刀刃”上。

——倒逼醫院提質增效。DRG/DIP付費是通過打包確定支付標準，如果醫院按項目計算的醫藥費用低於醫保支付標準，其結算差額由醫院留用，即結餘留用，反之醫院要承擔超出部分。這將促進醫院主動規範醫療服務、控制成本，進一步提高疾病診治能力。

——降低參保患者看病負擔。對於患者來説，醫療機構醫療行為規範，診療能力提高，可以減少患者不必要的醫療支出，有利於減輕患者就醫負擔。

“四輪驅動”推進三年行動計劃

理想的支付方式可以實現醫保基金使用效率高、參保人醫療費用負擔少、醫療服務行為更加規範、醫療機構和醫生均有收益。但支付方式改革涉及眾多利益主體，是醫療保障制度改革的“硬骨頭”。

“經過多年探索與實踐，支付方式改革的思路已經比較清晰。”黃華波介紹，國家醫保局在改革三年行動計劃給出改革時間表，從抓擴面、建機制、打基礎、推協同四個方面，明確了從2022年至2024年分期、分批完成DRG/DIP付費改革任務。

他表示，下一步國家醫保局將完善工作機制，加強基礎建設，協同推進醫療機構配套改革，建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規範、管用高效的醫保支付新機制。

值得注意的是，支付方式改革直接作用對象是定點醫療機構，離不開醫療機構的配合以及相關配套改革。專家認為，醫保行政部門、醫保經辦機構與定點醫療機構要在基礎數據準備、醫保總額及分項預算、支付方式標準形成等各個方面保持有效溝通與互動，共同推動改革進程。

“DRG/DIP付費就是要引導醫療機構進行精準成本管控，規範醫療服務，更加註重體現醫療服務技術價值。”應亞珍説，這將有效改變醫保被動買單、醫院粗放發展、患者看病負擔重的種種弊端，對醫院、患者、醫保三方來説，這是一場共贏與互利的改革。