患癌後索賠被拒？法院因這理由判保險公司“全額賠”

　　日前，一女子在保險公司投保，查出患有癌症後，向保險公司索賠60萬卻遭拒絕。對方稱，其在180天等待期內發病，保險公司免責。女子將保險公司告上法庭。此事引發網友熱議，相關話題衝上微博熱搜。

　　今年3月15日，江蘇省南京市玄武區人民法院作出一審判決，保險公司全額賠償密女士60萬元。那麼，法院判決的依據和理由是什麼？

　　保險公司是否已盡法定提示義務？

　　2019年3月，密女士在保險公司投保，並簽訂兩份基本保額均為30萬元的保險合同，當天生效。一份主險為“健康一生重大疾病保險”，保險期限至70週歲，另外一份主險為“多倍保重大疾病保險”，保險期限為終身，非身故保險金受益人均為密女士本人。同年7月，密女士在醫院被檢測出肺部毛玻璃結節。

　　2020年7月21日，在南京市胸科醫院住院，28日被確診右上肺為浸潤腺癌。密女士出院後到保險公司理賠被拒絕，起訴到法院。

　　獨任審理此案的南京玄武區法院金融庭庭長黃彥傑對雙方的舉證責任分別作出分析。他告訴總枱央廣中國之聲，“原告舉證證明她與被告之間的保險合同合法有效，且是在保險期間患有了合同約定的重大疾病。”

　　△ 庭審現場

　　而被告保險公司的拒賠理由，則是兩份合同均約定了180日的“等待期”，180天內因意外傷害以外的原因初次患合同所列的重大疾病，保險公司將不承擔保險責任，無息返還投保人所交的保費，合同終止。簡單説就是180天內患病，退費、不賠。

　　因此，被告要舉證證明，其在簽訂合同時已在投保單等相關憑證上，對免責條款作出了足以引起投保人注意的提示義務。同時也要舉證證明，對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出了明確説明，否則該條款不產生效力。

　　經過法庭調查，兩份保險合同中都沒有對“180天等待期”這個重要的時間內容顯著標識。在保險合同中，僅對首次患本合同約定的重大疾病，初次患本合同所列的重大疾病等部分語句進行了加黑加點的方式進行提示。

　　“保險公司對‘等待期是指本合同生效或者最後復效日期180天內’‘本公司不承擔保險責任’‘本公司無息返還移交保費’‘本合同終止效力’‘180天時間被稱為等待期’等關鍵語句未採用加黑加點的格式進行提示閲讀。”黃彥傑解釋道，“同時也未能舉證證明，其對該條款盡到了口頭或者書面的明確説明義務。因此，保險公司應承擔舉證不能的不利法律後果。”

　　投保人是否在等待期內發病？

　　此外，黃彥傑表示，被告認為原告在等待期內發病，不滿足保險合同約定的賠付條件，也須承擔舉證責任。

　　保險公司舉證指出，兩份保險合同等待期均為2019年3月3日起至2019年8月30日屆滿，而原告在2019年7月4日經醫院診斷出肺部磨玻璃結節症狀，屬於等待期內發病。保險合同中寫到，“‘發病’是指出現疾病前兆，或者異常的身體狀況，或已經顯現足以促使一般普通謹慎人士引起注意，尋求檢查、診斷、治療或者護理的病症。”

　　對此，黃彥傑指出，根據通常理解，所謂的發病指確診某種疾病，而被告未能提供證據證明肺部磨玻璃結節就為肺癌的症狀體徵。因此，案涉保險合同系採用保險人提供的格式條款訂立的合同，雙方對條款存在爭議，應當按照通常理解或者做出有利於被保險人或受益人的解釋。

　　△ 庭審現場

　　法院判決認為，原告於2019年7月在等待期內診斷出肺部磨玻璃結節症狀，不能認定為肺癌發病，一年後經診斷確診為肺癌，為合同約定的“發病”。對被告的答辯意見不予採信。

　　保險公司要對免責條款做提示

　　消費者要履行如實告知義務

　　談及本案的判決體現的司法理念，黃彥傑稱“要堅持社會主義核心價值觀，要堅持誠實信用原則，要堅持契約精神”。

　　他表示，目前社會普遍存在一種觀點，認為“買保險容易理賠難”，一定程度上影響保險業的健康發展。產生這種觀點原因是很多方面的。結合本案而言，保險公司在銷售或者簽訂保險合同時，要做到合法合規，擬定的合同條款要嚴謹、要具體、要明確，尤其要對免責條款要做出重點的提示。

　　消費者則應認真閲讀保險合同。“尤其對於人身健康保險，交費金額較大，交費期限較長，因此購買時要謹慎、全面閲讀保險合同的各項條款。”黃彥傑提示，“尤其是對於免責條款，要做到明明白白地消費。”

　　黃彥傑表示，保險合同對誠信原則的要求更高。“很多人投保多年，最後發生重大疾病、向保險公司索賠的時候，由於未履行如實告知義務而得不到賠償。消費者在簽訂合同時候也要遵守最大的誠信的原則。”