客户：按我的標準賠8.5萬；法院：保險規則是國家制定的，賠1萬！

這是“保險糾紛誰有理”系列第22個案例推送，關注我們，翻閲歷史推送發文，可以看到之前的案例。

網上傳着一個郭德綱的段子：很多人把自己無知的“自以為是”看成自己見多識廣，例如建議科學家給火箭燒精煤可以節約燃料，科學家但凡看一眼這些人都算科學家輸。

其實現實中這種人很多大家幾乎都遇到過，上每個行業都有自己N多的規則，很多人總覺得自己“上懂天文下懂地理，前知5000年後知500年”，有一點皮毛了解就開始指手畫腳，甚至拿着行業一些不足來放大到整個行業不行。

例如説到老師就認為現在老師不負責，然後把教師行業罵成惡魔一樣；例如説到醫生就覺得醫生應該是他們的孫子一樣聽話，才是合格的醫生，不然整個醫生行業都是“黑暗無邊”的。

不知道大家還遇到過這類情況沒有？可以討論討論，我可以説評論區絕對有説保險行業的。

今天的保險糾紛案例，表面上看是一個保險賠付不公平，但深層次一想，還是因為有利可圖的情況下，哪管你行業規則還是國家標準，只要能達到我的目的，你保險公司被罵成什麼管我何事？

案例

2018年9月20日某縣的黨委組織部為工作人員投保了“團體意外險”，保障是這樣的：意外身故、意外傷殘共用保額10萬；意外醫療2萬，每次意外事故免賠100元后按80%報銷，且意外門診費用限500元/次。

這個意外險理解起來並不複雜，意外死亡最多賠10萬，而意外傷殘根據傷殘等級按比例賠付最高10萬；意外醫療費就是發生意外事故後在醫院產生的治療費，最高報銷總額2萬。

投保幾天後的9月26日，劉某和騎摩托的張某發生交通事故，劉某受傷住院。直到快一年後的2019年9月3日劉某才去做了傷殘鑑定，根據國家頒佈的《人身保險傷殘評定標準》（JR/T0083-2013）鑑定結果左手腕構成10級傷殘。

按照國家發佈的《人身保險傷殘評定標準》（JR/T0083-2013）意外保險傷殘賠付規則，10級傷殘對應的意外傷殘金比例為10%，也就是10萬x10%=1萬。傷殘金賠付額度低是因為本身保額就不高的原因。

交通事故讓劉某受傷產生的醫療費用已經被摩托駕車與張某賠付的七七八八，所以保險公司這邊兒剩餘賠付的也不多。雙方糾紛的原因也很簡單，劉某認為自己10級傷殘才賠1萬塊錢不夠！

一審法院支持劉某的説法：

投保時候保險公司沒有給劉某講傷殘金賠付規則，所以保險合同中的傷殘金賠付規則依據法律規定屬於“無效”狀態。法院支持劉某的傷殘金按照工傷標計算為：84658元（42329元*20年*10%）。

解釋一下42329元為上一年度劉某所在城市居民人均可支配收入，按20年計算，然後按照10級傷殘賠10%的規則來計算出84658元的傷殘金額。

法院認為，劉某計算的約8.5萬的傷殘金額並未超出保險合同約定的理賠限額，故予以支持。

保險公司不服上訴到二審法院，二審法院審理後認為：

1、保險公司遵循的《人身保險傷殘評定標準》（JR/T0083-2013），系國務院保險監管機構要求各保險公司在理賠人身傷殘保險金的標準。

2、保險合同中約定按照傷殘等級比例賠付保險金，這是兼顧被保險人利益的同時合理分擔了各方權利義務，因此並未減輕保險公司應該承擔賠償責任和賠償範圍，故不應當認定為《保險法》第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。所以保險公司將《人身保險傷殘評定標準》（JR/T0083-2013）作為保險合同基本條款，保險公司不需要履行提示和明確説明義務。

最終2021年3月3日，二審法院判決保險公司賠付劉某傷殘金1萬元，而不是約8.5萬元。

一審卷宗號（2020）魯1102民初5374號；

二審卷宗號（2021）魯11民終31號

總結

1、這個案子雖然不復雜，但是糾紛來得很莫名其妙，保險公司遵守的是國家保險監管機構發佈的賠付規則，並不少賠，也不惜賠。到了消費者這裏就成了“這是保險公司免除自己賠付責任”的條款。

2、最近一些年這種把《人身保險傷殘評定標準》（JR/T0083-2013）標準判決成“免除保險公司責任”的官司並不少，我們也寫過幾起類似的糾紛。

3、“免除保險公司責任”的保險條款，一般是保險公司自己擬定的條款，對於法律禁止、違法犯罪不賠，以及監管機構要求的這些條款，本質上是不構成“免除保險公司責任”，畢竟這些不是保險公司能決定的。

4、團體意外險投保人是單位，保險公司給單位解釋就可以，畢竟很多單位幾百人上千人投保也見怪不怪。如果投保團體險，還要給幾百人、幾千人挨着讀條款、讀説明，這個很不現實的。

全文完