“滬惠保”與其他商業醫療保險衝突嗎？能否重疊報銷理賠？

市民秦先生問：

我在“滬惠保”的產品説明書上看到，滬惠保與其他商業醫療保險的關係是這樣描述的：可以和其他商業險形成醫療保障組合，適用於費用補償原則，保險公司在保險責任範圍內承擔保險責任。但若被保險人已從任何其他途徑獲得對應費用補償，保險公司按照保險責任標準計算的給付金額和被保險人獲得補償後的醫療費用餘額中的較小者給付保險金。

請問，我需要向滬惠保提供什麼理賠的證明材料？保險金給付上的“較小者”表述又如何理解？如何快速判斷住院發票上的滬惠保報銷範圍？

為此，記者諮詢了滬惠保有關承保公司找到了答案。

滬惠保理賠原則與其他商業保險理賠原則一致，被保險人應提供在第三方理賠的所有理賠證明材料。以特定住院自費醫療費用保險金為例，被保險人需提供以下材料：（1）醫保實時結算的，提供醫院出具的醫療費用收費票據；（2）未實時醫保結算的，提供醫保結算單原件和醫療費用收費票據複印件；（3）出院記錄或出院小結、費用明細清單；（4）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料；（5）被保險人身份證（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關係證明）；（6）受益人身份證、銀行卡複印件。

如何理解滬惠保和其他商業險形成醫療保障組合時，產品説明書上提到理賠“適用於醫療保險費用補償……較小者”的描述？舉個例子，一位非既往症市民在參保年度內住院，發生了40萬元的醫療費用。其中，醫保範圍內30萬元，醫保範圍外10萬元（假定全部屬於滬惠保報銷範圍的自費項目）。假如其購買的商業醫療保險可以理賠自費費用中的7萬元，市民可以先向商業保險機構申請報銷7萬元自費項目，也可以向滬惠保共保體優先申請報銷。假如市民先通過商業保險進行賠付，那麼剩下的3萬元就是“較小者”。再依據滬惠保的報銷規則理賠，即除去2萬元免賠額度之後的費用中賠付70%，即（3-2）×70%=0.7萬。

與工會的互助保障項目保障“醫保範圍內”的自負費用不同，滬惠保保障的是“醫保範圍外”的自費費用，例如住院期間發生的經上海基本醫保結算的票據中列明的，自費醫療費用中的特定藥品費、手術材料費和檢查檢驗費。對於一些住院發票上出現的“個人自負”和“分類自負”部分的醫療費用，都屬於本市基本醫療保險範圍內，因而不在滬惠保保障範圍內。

欄目主編：毛錦偉 文字編輯：車佳楠

來源：作者：車佳楠