醫保知識會——待遇及報銷

參保人在參加醫療保險後，在正常享受待遇期內於定點醫藥機構就醫的，持社會保障卡進行刷卡即時結算。其中符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍的醫療費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付。從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫保和居民醫保政策範圍內住院費用報銷比例分別達到80%左右和70%左右，統籌基金年最高支付限額分別達到當地職工年平均工資或居民年人均可支配收入的6倍左右。門診保障方面，職工醫保和居民醫保普遍開展了門診慢性病（特殊疾病）保障，居民醫保還普遍開展了門診費用統籌。

由於醫保基金有限，不可能覆蓋所有的醫療需求，因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求，合理控制醫療費用支出， 規範基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，保證基本醫療保險制度的健康運行，醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷範圍，俗稱“三個目錄”。參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用，如果屬於“三個目錄”內的，可以按規定進行報銷；不屬於“三個目錄”內的，醫保不予報銷。趙大爺開的是醫保藥品報銷目錄外的藥品，所以無法報銷。

目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。我們鼓勵患者和醫療機構根據病情需要，優先選擇醫保藥品目錄中的藥品。

可以。由於參保人自身原因造成墊付票據丟失的，應按照參保地相關政策辦理遺失票據補辦手續，補票後按照墊付報銷流程辦理。

參保人員在門、急診就醫時應刷卡結算。在新參保未髮卡、急診未持卡、社會保障卡丟失、異地突發急診、社保卡掛失、異地就醫未能直接結算等情況時，參保患者可先行墊付，後需持相關材料進行手工報銷。

需手工報銷墊付的醫療費用時，參保人員一般應提供加蓋 地市級以上財政/税務監製章的費用收據聯、與收據相對應的明細清單；除此之外，門診就醫的還需提供與收據相對應的處方底聯、急診診斷證明，住院就醫的還需提供出院診斷證明等。具體情況按照各參保地政策執行。

參保人通過基本醫保報銷醫療費用時，經常會接觸到 “起付線”“封頂線”這兩個概念。

起付線指的是醫保基金的起付標準，參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上的部分再由醫保基金按規定、按比例報銷。根據地區、醫療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線指的是醫保基金的最高支付限額，也就是參保人在一個年度內累計能從醫保基金獲得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用，參保人可以通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。

由於本次趙大爺的藥費沒有達到起付線，所以醫保未予報銷。同理，如果趙大爺本年度已經從醫保報銷了封頂線對應的金額，則其餘的醫療費用基本醫保也是不能報銷的。