長期護理險明確為獨立險種，低水平起步和保基本是原則

近日，國家醫保局發佈了《關於擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（徵求意見稿）（以下簡稱“《意見》”），這是自國家醫保局接手長護險之後發佈的首個長護險試點文件。《意見》明確了長護險將設計成獨立險種，從職工醫保繳費人羣開始，先期的保障只從重度失能人員開始，並將試點擴大到所有省份。從整體來看，長護險試點將從原先試點城市的各自為政逐步過渡到較為統一的保障範圍和標準，這也為長護險之後的全面鋪開夯實基礎。

長期護理險的發展挑戰主要在於籌資、認定和給予，其中尤其以籌資最為重要。從目前的中國社會基本保障的運作情況來看，醫保基金的運作壓力非常大，由於老齡化加速，出生率降低，未來基金的繳納者將變少，而需要醫療開支的人羣將快速增多。原先長護險的試點主要是從醫保基金劃撥，隨着醫保基金面臨長期的挑戰，長期護理險依附於醫保基金髮展的模式不可持續。根據《醫保函〔2019〕174號》，“醫保基金佔比較高，個人繳費佔比較低，沒有體現保險權責對等原則，各方負擔還不合理，從長遠看，不可持續”。因此，首先將長護險確定為獨立險種是籌資的核心。

此次《意見》的發佈完全明確了這一點：“堅持獨立運行，着眼於建立獨立險種，獨立設計、獨立推進”，“基金單獨建賬，單獨核算”。由於生育保險已經和醫保合併，長護險將成為社保的新險種，但在企業減負的基調下，籌資在前期還是從職工醫保中劃轉。“籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔，其中用人單位繳費基數為職工工資總額，起步階段可從其繳納的職工基本醫療保險費中劃出；個人繳費基數為本人工資收入，可由個人賬户代扣代繳。”值得注意的是，長護險的繳納比例是企業和職工同比例，這與醫保以企業為主，職工繳納比例較低完全不同。而且，個人繳納在早期並不能獲得減免，不是從個帳的醫保劃撥而是直接代扣代繳。符合《意見》確定的原則：“堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任。”

從國際經驗上來看，長期護理保險的籌資辦法比較常用的是由政府引導的強制模式，由政府、僱主和個人各分擔一部分的做法，比如日本非工作人羣的長期護理保險保費的50%由政府支出，其中中央政府和地方政府各支付25%。另外50%由個人承擔。如果是40到64歲之間的工作人羣，則由個人和僱主各繳納工資的0.9%。未來中國也將是三方籌資為主，即政府、企業和個人三方共同來繳納長期護理險基金，其中面向城鎮職工是以企業和個人繳納為主，面向城鄉居民則主要依靠政府和個人。

其次，在參保和保障的範圍上明確了以城鎮職工為主，且只保重度失能。“堅持以人為本，解決重度失能人員長期護理保障問題......堅持基本保障，低水平起步，以收定支，合理確定保障範圍和待遇標準”。根據這一原則，之前部分地區試點的生活照護將不是試點的重心，要將有限的資金優先解決最迫切的需求。當然，《意見》也提到了“有條件的地方可隨制度探索完善，綜合衡量經濟發展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保覆蓋範圍，調整待遇保障範圍。”這意味着部分經濟發達地區將根據長護險的籌資能力來確定可能的範圍擴張，但由於擴大範圍意味着資金籌集範圍的擴大或加大比例，在初期很難實現。

再次，在待遇支付上，“經醫療機構或康復機構規範診療、失能狀態持續6個月以上，經申請通過評估認定的重度失能參保人員，可按規定享受相關待遇。根據護理等級、服務提供方式等不同實行差別化的待遇保障政策，鼓勵使用居家和社區護理服務。對符合規定的護理服務費用，基金支付水平總體上控制在70%左右。做好長期護理保險與經濟困難的高齡老年人補貼、失能老年人補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接”。

這裏明確了必須是在醫療或康復機構治療後持續6個月的失能狀態後才能申請，而且根據不同護理等級和服務方式是提供差別化的待遇，意味着待遇保障是需要經過嚴格的評估並按需提供。雖然鼓勵使用居家和社區護理，但考慮到重度失能人員的居家照料的現實性，其實更利好護理和養老機構。而長護險的基金支付比例則明確為70%，這和醫保類似，考慮到經濟困難人羣的支付能力，將長護險和其他各類補貼進行銜接能緩解這部分人羣的支付壓力。

值得注意的是，在服務管理上，“引入完善第三方監管機制，加強對經辦服務、護理服務等行為的監管”。這意味着在長護險的監管上，將建立第三方監管機制。這與《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法 （徵求意見稿）》中提到的“通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理”，可以前後呼應來看。目前，市場上缺乏類似發達國家類似的第三方評價機構，監管缺乏多維度監管的輔助，特別是通過對服務的數據進行持續分析，從而有助於監管當局做出準確的判斷。

《意見》的出台給長護險未來的發展提供了明確的方向，由於籌資從低水平起步和保障範圍大為縮減，國內的護理服務市場很難快速起量，只能在緩慢擴張規模的同時有效壓縮成本，這將是護理服務的長期趨勢。不過，未來兩年的試點也將摸索出更符合中國特色的長護險發展模式，有助於長護險的可持續性發展。