9月9日，中國銀保監會辦公廳發佈《關於規範保險公司健康管理服務的通知》（以下簡稱《通知》），新規明確了健康管理的概念，且健康管理服務在保險產品中的成本佔比最高可達20%。
近年來健康險行業處於高速發展期，健康險公司往往需要採購健康管理服務。因此，《通知》對健康管理行業來説，無疑是重大利好。
與此同時，《通知》對保險公司設計健康管理內容、開展第三方合作等事項提出了具體要求。所以，也直接影響着健康險行業。
如今，健康險與健康管理融合發展已成為大趨勢。那麼，《通知》會給健康管理、健康險兩個領域分別帶來什麼影響？又如何促進二者真正融合？動脈網第一時間採訪了多位業內人士，共同進行分析。
新規體現四大亮點
《通知》發佈後，銀保監會針對其制定背景、思路等做了介紹。結合銀保監會解讀與業內人士分析，我們看到《通知》主要有四大亮點。
明確健康管理服務概念和分類
何為健康管理？由不同的主體實施、在不同的應用場景下，可以有太多答案。在健康險支付範圍內，此次《通知》對健康管理作出了定義，即：對客户健康進行監測、分析和評估，對健康危險因素進行干預，控制疾病發生、發展，保持健康狀態的行為，共包含健康體檢、健康諮詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理等七大類。
智雲健康保險業務部負責人劉雪劍認為，上述分類體現了對客户全週期管理的原則，從健康體檢到疾病預防，再到之後的慢病管理，以及就醫後的康復護理，是完整的鏈條，體現了新規對健康管理有更系統的要求。
強調健康管理服務的科學合理
現階段，健康險產品中健康管理服務包含的細分項目眾多，小到預約掛號，大到腫瘤放療項目。
銀保監會有關部門負責人在介紹《通知》制定背景時表示，目前保險行業開展的健康管理業務一定程度上存在服務質量不高、服務內容繁雜、服務邊界不清的問題，甚至異化為獲客工具和手段。
《通知》明確，健康管理服務的終極目的是提升健康水平、降低醫療費用，因此，要求健康管理內容遵循科學性、合理性、安全性、有效性、客觀性等原則；保險公司根據自身服務能力、客户需求和健康保險業務特性，科學合理設定健康管理服務內容、確定服務價格。
“健康險有兩種，好賣的和有效的。”保險極客CEO任彬表示，部分好賣的健康險為了迎合客户心理，會包裝進各種類型的服務。但實際上健康險的價值應該體現在有效性上，應該通過醫療服務和健康管理轉移支付，讓用户降低生病的風險。
完善健康管理服務的運行規則
保險公司開展健康管理服務，需要由內部團隊和第三方來共同進行。《通知》對保險公司組織管理、制度建設、從業人員、人才培養、信息系統，第三方服務機構的合作範圍和資質條件、遴選考核、合作協議、服務監督、質量評價等要求都進行了明確。
這也就意味着保險公司對外採購健康管理服務、第三方合作的過程，既是正常的商業合作，又要按照《通知》的規定，對供應商嚴把質量關。
強化健康管理服務的監督管理
此外，《通知》明確了保險公司開展健康管理服務的合規要求和內部問責機制，對保險公司開展健康管理服務的信息報送、重大事故應急處置與報告等提出了要求。
按照規定，保險公司的健康管理業務相關統計信息需每半年報送一次，內容應真實、完整、有據可查。
綜合上述亮點來看，健康管理服務的定義與分類是此次《通知》的核心，另外三大亮點都是對核心的支撐，通過各項規則來促進健康管理真正發揮價值。
“《通知》將激勵險企進行健康險產品的供給側改革，並倒逼健康管理服務標準、服務質量等不斷提升。”妙健康COO谷書鋒表示。
2萬億市場規模下，健康管理空間增大
實際上，主管部門並非第一次對健康險產品中的健康管理服務做出定義。早在2012年，原保監會就已出台政策，明確了保險公司可以在健康保險產品中提供健康管理服務，且規定了健康管理的概念、分類以及在健康險產品中的成本佔比。
2019年，銀保監會頒佈新版《健康保險管理辦法》，其中第六章為“健康管理服務與合作”，共8條規定涉及健康險與健康管理的融合，提高了健康管理在健康險產品中的成本佔比。
2020年，中國銀保監會辦公廳《關於規範保險公司健康管理服務的通知》再次界定了健康管理的概念和分類，替代2012年版的規定。
上述三項政策對比來看，健康管理主要在概念、服務分類以及成本佔比三方面發生了變化。
健康險產品中健康管理服務新舊規定的對比，資料來源：銀保監會官網，動脈網製圖
關於健康管理概念，2012年版的規定強調“改善健康狀況”，2020年版則強調“保持健康狀態”。顯然，後者的要求比前者更高，也就需要更多管理手段來實現。同時，2020年版更加強調對健康狀況的監測、分析、評估和干預。
“例如，健康管理大數據平台可以利用可穿戴設備跟蹤客户健康狀況，使健康管理服務的切入點前移。”谷書鋒介紹，一旦在定期監測期間發現客户存在某種健康隱患，及時為其進行生活方式管理或就醫推薦，可防止客户罹患重大疾病；妙健康此前已為人保健康險、平安健康險等多家險企接入了標準化健康數據SDK等能力，同時提供健康行為管理服務。“在新規促進下，未來健康管理企業與保險公司的合作將越來越寬廣和深入。”
關於健康管理分類，2012年版僅5項，2020年版增加至7項。其中最大變化在於兩點：一是慢病管理單獨列為一項，相較於此前的疾病管理更加精準；二是增設了康復護理的項目。
“慢病管理作為健康管理中的一個單獨項目列出，説明銀保監會對慢病管理的價值是非常認可的。”劉雪劍介紹，過去很少有保險公司將慢病管理作為賣點來銷售產品，原因很簡單：首先，大部分客户主動接受管理的意願不強。其次，慢病管理與綠色通道、轉診等形式明確的服務相比，並不是一項單獨的服務，而是一套服務，包含多個小項，不便於保險公司宣傳產品。最後，慢病管理對保險產品定價沒有直接的體現。
但劉雪劍也提到，新冠肺炎疫情暴發後，人們去醫院就醫的意願下降。對慢病患者來説，如果健康狀況得不到有效管理，疾病發生幾率就會增加，進而導致保險賠付率增加。此時，像智雲健康這樣進行線上慢病管理，同時結合藥品供應鏈，就可以解決患者在以往要到醫院才能解決的問題，降低患者的疾病發生幾率。“在這個大背景下，慢病管理的價值日益凸顯。”
劉雪劍還提到，康復護理的作用也至關重要。“保險產品對患者賠付可能是多次的，在患者住院後如果進行有效的康復和管理，再次住院和賠付的幾率也會下降。”
關於健康管理服務在健康險產品中的成本佔比，2012年版規定，健康教育和就醫服務不能超過2%，健康體檢、緊急救援不超過10%；而2020年版大幅提高了成本佔比，且不針對某些項目做單獨限制。
這一系列變化意味着健康管理有更大的價值發揮空間，且支付方明確。2020年1月，銀保監會、發展改革委等十三部委發佈的《關於促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出，力爭到2025年，商業健康險市場規模超過2萬億元。因此，在健康險的巨大市場內，健康管理市場有了更大的想象空間。
高增長速度中，健康險產品亟待創新
健康險不僅市場規模大，還呈現出快速增長的趨勢。銀保監會的數據顯示，2020年1-7月，健康險原保險保費收入5302億元，同比增長19.3%；而1-7月保險業合計收入為30062億元，同比增長7%。這意味着健康險增速遠高於行業的整體增速。
但在保費高速增長的同時，健康險行業卻面臨這樣的現實：賠付支出高、產品同質化現象普遍，盈利情況並不樂觀。六大專業健康險公司2019年年報顯示，其中3家還未盈利。
從上圖近5年原保險保費收入和賠付支出的變化來看，儘管健康險收入保持着高速增長，但賠付支出也呈現出極其接近的增長幅度。
對健康險行業，《通知》表面上看是規範，實則通過此方式促進企業加大風控管理和產品創新，從而推動行業持持續的健康發展。
“從衞生經濟學角度看，在預防上投入1元和在治療上投入8元的健康效果是一致的，商業保險機構亟待提升風險和成本管控能力。”谷書鋒表示，當前健康險產品結構失衡、缺乏有效供給，亟需供給側改革。現實中，病前預防環節作為不確定事件容易被保險公司忽視。健康險的成本控制和賠付風險控制，可以探索利用預防為主的理念來進行，因此，《通知》出台進一步為保險公司的產品創新鋪平了道路。
谷書鋒介紹，保險產品設計時，可依據客户的健康風險評估結果和重病前症的患病情況，對參保人在未來一段時間患重大疾病的概率進行預測；目前，國內已有機構研製了針對於保險機構核保採用的風險評估系統，如妙健康的“H值”評估系統，根據不同風險等級的參保人，在保費的測算上有所差別。
在劉雪劍看來，單病種保險尤其能從新規中看到創新點。他表示，過去以重疾險、百萬醫療險為代表的健康險大多隻接受健康體投保，單病種保險由於接受帶病體投保，賠付風險高、定價貴，且保障範圍有限，所以銷量無法形成規模。
“如果在單病種保險中加大慢病管理的力度，賠付風險是可控的，也就有助於單病種保險的規模化發展。”劉雪劍稱，重疾險和百萬醫療險競爭已進入白熱化階段，而慢病病種多、患者羣體大，在單病種保險上創新，能使保險產品形成差異。
健康險如何與健康管理深度融合？
儘管健康管理和健康險都能從新規中看到不同的影響，但二者絕不是各行其道的，深度融合才是大方向。
任彬則認為，健康管理服務不僅要科學合理，還要提升可及性和用户感知。“比如我們為企業提供的健康險產品中，也有線上問診、門診掛號這些標準配置，同時會通過客户的個人賬號建立入口，登錄後就可選擇相應服務。還通過H5主動為客户推送相應服務。”任彬表示，簡而言之，就是要將服務的存在充分告知客户，並且要利用各種方式增加客户使用的便捷性，而不是停留在銷售階段。
“在業內，保險科技企業連接了保險公司、醫療健康服務機構和企業客户、個人客户，擁有資源優勢、數據優勢。”任彬提到，這就需要保險科技企業利用這些優勢積累，開發真正有價值的產品，促進健康險與健康管理的融合。
谷書鋒則建議，要實現服務供應商管理和服務內容的標準化。例如，推動保險公司甚至保險行業建立健康管理服務平台，通過平台對供應商進行標準化管理，建立供應商准入標準、退出機制。同時，圍繞細分人羣或保險產品建立相應的健康管理服務體系庫，搭建標準化服務內容。
在谷書鋒看來，《通知》的頒佈相當於正式宣告：未來，健康險公司之間或保險公司健康險業務之間的競爭，將不僅是責任範圍和保險費率的競爭，更是健康管理服務賦能的競爭。“從多維度、多層次結合健康管理服務設計保險產品，為參保人提供更全面、更有效的健康保障，將是全行業的必由之路。”
*封面圖片來源：123rf
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