醫保基金是人民羣眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全。2020年4月27日，中央全面深化改革委員會第十三次會議審議通過了《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，文件已於近日印發。指導意見高屋建瓴，對我國醫保基金監管改革做了系統完善的頂層設計，標誌着醫保基金監管制度體系建設進入了新時代，充分表明了黨和國家高度重視醫療保障和改善民生，務必管理好醫保基金的信心和決心。文件提出，必須加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義，不斷提高人民羣眾獲得感，促進我國醫療保障制度健康持續發展。
為了更好地深化對指導意見的認識和落實，我們需要以新的理念、新的改革、新的作為來不斷完善醫保基金監管，根據現實需求和發展趨勢，積極創造條件實現五個方面的轉變，推動醫保監管制度體系改革全面、深入發展，確保醫保基金健康可持續運行，為全面建成新時代中國特色醫療保障體系作出新的貢獻。
一、由經驗性監管向法治化監管轉變
指導意見明確：“堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正”，劍指以往醫保基金的經驗性監管，強調醫保基金監管法治及規範保障，要求全面加強醫保監管的法制化建設。要從國家到地方層面健全多層次的醫保監管法律法規體系，從監管主體、監管責任、監管對象、監管方法、監管流程等方面規範監管行為，從多渠道、多形式、多角度、全方位開展醫保基金監管的制度配套建設，構建全面醫保監管制度體系。從中央層面來看，重點是加快醫保監管法律法規的制定，維護加強醫保監管的強制性、權威性和震懾力，明確醫保監管各利益主體的責、權、利，明確欺詐騙保的行為類型以及行政與司法銜接程序，明確醫藥機構、醫務工作人員、參保人等涉及違法違規行為處理的可操作性強的處罰措施。各省、市、自治區可以主動作為，率先出台本地區的醫療保障監管政府性規章或地方性法規，規範本轄區範圍內醫保監管業務流程、違規違法界定程序和認定，醫保失信行為認定程序和認定標準和懲戒措施等，明確行政處罰與經辦稽核銜接程序。在充分總結各地實踐經驗的基礎上，適時逐步提高支撐醫保監管的法律層級與效力。
二、由非獨立性監管向獨立性監管轉變
指導意見要求：“強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用”，“建立健全基金監管執法體系”。轉變原有醫保基金監管由於部門人員不足和專職醫保監管機構普遍缺失導致的監管缺乏獨立性、針對性、有效性問題，從制度上保證監管部門及機構具有相對獨立的地位，可以針對醫療服務領域信息不對稱、道德風險高等特點，創新監管方式方法，從而更有效發揮監管作用。此次機構改革中，國家醫療保障局設置了基金監管司，北京、上海、天津、湖北、江西、寧夏等10多個省份及一批地市及縣區也建立了獨立醫保監督機構，充分表明了中央和地方對醫保基金監管地位與作用的深刻認識和主動作為。一些地區按照區域內定點醫藥機構數量及其服務量，同時參照管轄區域參保人數總量及構成，通過核定編制與購買服務相結合方式配備監督執法人員數量，組建專業化、規範化醫保監管隊伍，確保醫保基金監管由非獨立性監管向獨立性監管轉變。同時，醫保部門要加快建立和完善內設監管、稽核、執法等實體機構，理順管理體系，提升監管效能。。
三、由一般性監管向專業性監管轉變
指導意見強調：“提升監管的專業性”，“實現醫保基金監管專業化”。目的就是要改變原有醫保基金監管受監管人員配置和監管手段不足制約，難以形成精準監管的被動局面，從制度上保證監管隊伍及能力建設符合專業化、規範化、精準化要求。醫療服務行為具有普遍性、多樣性和複雜性等特徵，一般性、單一化的監管手段，難以應對層出不窮、情形各異的醫保基金違法違規以及不合理的行為。針對當前面臨頻繁出現的各類欺詐騙保事件，以及所呈現的多方騙保、內外勾結等現象，傳統醫保基金監管力量面臨前所未有的壓力與挑戰，客觀上要求提升監管專業性，創新監管方式。一方面，要提高監管隊伍醫療服務專業知識水平，積極引入第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，滿足新時期監管工作需要。另一方面，要充分體現信息技術的支撐作用，在日常檢查、飛行檢查、專項檢查等監督檢查方式的基礎上，推動智能監控技術應用和發展，不斷完善醫學知識庫，豐富智能監控規則，實現對醫保基金使用全覆蓋、全環節、全流程、全場景監控。
四、由基金支出監管向全領域、全流程監管轉變
指導意見明確：“加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。”突破依據醫療機構提供的醫保費用清單進行支出型監管的工作侷限，着力構建涵蓋定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、參保人員、醫藥企業、經辦機構等各類主體，銜接事前、事中、事後全監管環節的新型監管機制，建立全面、系統和協調的醫保基金監管制度體系，適應新時期醫保制度改革發展的客觀需要，提高醫保基金的監管質量和效能。要完善五個機制，一是上下聯動機制。在信息、資源以及責任協調等各個方面進行聯動和協作，改進醫保監管政策的實施效率。二是區域協調機制。加強跨區域的醫保基金異地結算監管協調機制，共同應對異地醫保基金結算中的監管問題，進行跨區域的執法檢查和協同監管。三是激勵約束機制。建立和完善舉報獎勵制度，完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準，及時兑現獎勵資金，促進羣眾和社會各方積極參與監督。四是全過程全環節動態監管機制。根據監管對象、監管內容特點，開展“評估-服務-結算”監管和“監測-預警-巡查”管理閉環。五是健全社會治理機制。堅持社會共治，完善社會監督機制，推進信息公開，充分發揮信用體系的約束和行業組織自律。
五、由單方監管向多方協同監管轉變
指導意見提出：“適應醫保管理服務特點，建立並完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。”就是要克服原有醫保主管部門單方監管在統籌協調和監管力度上的不足，更強調與衞生健康、市場監管、藥監、公安等部門的緊密合作，利用各方的專業優勢，多部門協同開展醫保監管，實現互利共贏。進一步明確相關部門監管職能職責，建立和完善績效考核和責任追究機制，避免職能交叉缺失，確保履職盡責。醫保部門要與相關部門實現信息共享和要情互通，建立健全聯席會議機制、線索和信息通報機制、提前介入機制、案件移交機制、聯合執法和聯合宣傳機制等，尤其是完善行刑銜接工作機制。加強工作協調，綜合運用司法、行政、協議等手段，提高懲罰力度，增加監管威懾力。通過與信用評價機構、行業組織的合作，滿足醫保信用管理和行業自律的需要。重視與媒體、社會公眾的合作，廣泛開展和促進輿論監督、公眾監督。最終形成適應醫保管理服務特點的多方協同、相互配合的綜合監管機制。（作者系復旦大學城市發展研究院院長 梁鴻）
來源：經濟日報新聞客户端