普惠型醫保探新路

來源：人民網-人民日報

“看，在微信公眾號中點擊‘立即投保’，顯示‘醫保個人賬户餘額’為支付選項之一。”8月底，北京市西城區居民杜滔通過個人醫保賬户支付195元，投保了“北京普惠健康保”。

8月26日上線滿月之際，“北京普惠健康保”正式開通了醫保個人賬户專用存摺資金支付渠道，實現醫保內一站式理賠結算。截至8月29日上午，“北京普惠健康保”參保人數突破150萬人，短短几天時間，吸引了10萬個新增參保人。

“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定製型商業醫療保險項目，由人保財險、國壽財險、太保人壽、平安財險、泰康養老5家保險公司承保。北京基本醫保參保人一年僅需支付195元，就能獲得醫保目錄內外最高300萬元保額的醫療保障，涵蓋醫保目錄內住院和門診個人自付費用、醫保目錄外住院個人自費費用和100種海內外高額特藥費用。

與一般的商業險相比，除了保費較低，“北京普惠健康保”還有不少優勢。

定價更合理。“北京普惠健康保”由北京市醫療保障局、北京市地方金融監督管理局共同指導，由中國銀行保險監督管理委員會北京監管局負責監督。而且，其產品基於北京市基本醫保和大病保險等有關數據，設計、定價都更為合理。

參保門檻低。不限制年齡、户籍、職業，只要是北京市基本醫療保險在保狀態的參保人員都能參加。8月26日起，北京市職工醫保參保人員還可以用自己的個人賬户餘額為父母、子女、配偶等直系親屬投保。

理賠更便捷。“醫保內責任與大病保險實現一站式結算，無需參保人提交任何索賠流程和單據，在大病保險待遇支付成功後5個工作日完成賠款支付。”中國人民財產保險股份有限公司北京市分公司副總經理盧燕介紹，對於醫保外責任，參保人可線上提交理賠材料，保險公司收到線上材料審核無誤後完成快速賠付；對於特藥責任，參保人在指定特藥服務網點取藥，只需支付參保人應自行承擔的部分即可快速獲得藥品，享受免墊付的特藥服務。

南開大學衞生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，“北京普惠健康保”對特定既往症可保可賠，與健康人羣形成差異性賠付，同時保障醫保外自費部分的醫療責任，100種特藥服務中還包括75種國際最新藥品。

2020年3月國務院發佈《關於深化醫療保障制度改革的意見》明確，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。以往，商業健康保險在與基本醫保銜接方面，存在健康人羣參保意願不高、疾病風險人羣有參保意願但保費負擔過重等問題，難以對基本醫保參保人員做到保障全覆蓋。而城市定製型普惠保險產品保費相對較低、可同時滿足健康與疾病風險人羣的保障需求。

2015年，深圳市在全國最先面向基本醫保參保人員推出“深圳重特大疾病補充醫療保險”，無年齡和健康狀況限制，保費統一、待遇統一，承保公司由政府招標後選定。

深圳之後，南京、廣州、珠海等城市陸續開展城市普惠型醫保業務。截至2020年10月，已有39個城市推出了普惠型醫保產品，政府部門參與程度也呈逐漸加深趨勢，其中貴州確定由省醫保局牽頭，作為省級項目立項；天津、上海等城市也由政府部門介入，開展相關調研並計劃啓動城市普惠醫保項目。“這類保險保費實惠，賠付上限大多在百萬元之上。參保人數足夠多才能有效地分散風險。”朱銘來建議，增強普惠型商業保險的吸引力，政府部門需加大支持力度，讓社保數據更好地支持這類保險的設計與賠付；對保險公司來説，一定要保證賬目公開，理賠公正透明，同時還可設計多層次的產品體系，滿足多元需求。

《 人民日報 》( 2021年09月13日 18 版)