客機降錯跑道釀衝突，機組緣何混淆左和右？

源自| 硬核航空

航空管制員迪倫天賦異能，擅長洞察規律。某日下午2:22，他被神秘光亮所麻痹，險些讓他指揮的飛機失事…… 這是電影《絕命時鐘》開篇的一個情節。

在現實中，機組的駕駛艙資源管理缺位、重要情報信息未能有效傳達、空管的監控疏忽和判斷失誤，這些因素疊加在一起，就可能會再現電影中的情節。

這是2019年11月韓亞航空的一起事件，在2021年1月我們看到了最終報告。在事實方面，我們的素材來自Avherald網站的新聞稿和韓國“航空及鐵道事故調查委員會”（ARAIB）的最終報告。有點可惜的是，因為不懂韓語，我們暫時不知道讀者可能會感興趣的一些信息，比如這個：在多高的高度上，管制員決定讓A320機組繼續着陸而不是復飛？

忍不住重複一下：ARAIB目前只發布了韓語的報告。槽點在哪兒？為了在全球範圍內防止再次發生導致事故的原因，有必要以全世界唯一通用的航空語言英語及時發佈所有事故報告，而僅發佈韓語的報告並不能達到國際民航組織（ICAO）附件13規定的目的，這隻會迫使許多航空人士浪費更多的時間精力去理解導致事故發生的原因。國際運行的航空人士除了當地語言外，還需要讀和説英語；調查人員更是需要具備讀、寫、説英語的能力，以便與世界各地的同行進行交流。

正題：2019年11月15日，韓亞航空A320在首爾降落到了錯誤的跑道上，並與另一架飛機衝突

韓亞航空（Asiana Airlines），一架註冊號為HL7738的A320，在韓國執行從光州到首爾金浦的AAR8708/OZ8708航班。在起飛前，自動終端情報服務（ATIS）信息顯示降落跑道為32R。機組計劃進行自動着陸，離港後爬升至FL190。

在金浦機場準備進近時，ATC根據最新的情報，允許該航班在跑道32L進行盲降進近着陸，機組複誦了正確的跑道編號，實際上卻對準了旁邊的跑道32R。

此時，前方一架航班號為CSH823/FM823的A330已經在跑道32L落地，並被允許從距離跑道頭約2500米的E滑行道穿越跑道32R。很快，這個大傢伙就已經通過了等待線（hold short line）。

由於A320已經錯誤地降落到了跑道32R，空管指示A330加速穿越。後者確認並執行，在數秒以後就報告了完成脱離。

在這架A330上，客艙右側，眼尖的乘客透過舷窗，可以看到跑道遠處一架不明身份的飛機在迅速逼近。幸運的是，在乘客反應過來之前，A330已經完全脱離了跑道32R進入E2滑行道。

此時，兩架飛機相距1810米；A320已在接地後的十幾秒鐘之內滑行了大約700米，減速到了27節，隨後它從D3滑行道脱離跑道。

ARAIB總結這一嚴重事件的可能原因如下：

機組人員在起飛時已輸入了降落跑道信息。後來降落跑道變更了，ATC允許飛機降落在變更的跑道上。然而，機組仍然沒有意識到這一變更，繼續在計劃好但是錯誤的跑道上着陸。

事件致因：

- 機組忽視檢查ATIS信息，未遵守飛行操作程序

- 塔台對飛行軌跡的監控不足，未發現進入了錯誤跑道的進近

根據ARAIB報告，機長是監控飛行員（PM），副駕是操縱飛機員（PF）。在離開光州時以及離開之前，金浦機場ATIS的G號情報（information G）播報了使用跑道32R降落。一些重要節點的時間線如下：

- 17:16L（08:16Z），機組按照在跑道32R降落準備了飛行管理系統（FMS）。

- 17:48L（08:48Z），航班已準備完畢，旅客正在登機，金浦機場的ATIS顯示用於降落的跑道變更為32L，ATIS識別號改為H。

- 17:55L從光州起飛，18:03L到達FL 190。

- 18:10L（09:10Z）開始下降，ATIS的J號情報激活了，機長聽着ATIS直至聽到了識別號J，但是沒有進一步檢查ATIS信息，只是記住了字母J。此時，機長仍然沒有意識到跑道已經變更了。機長本應仔細全面地檢查ATIS。

在進近時，金浦進近控制中心通知機組着陸跑道為32L。機長複誦了32L，然而沒有意識到此前設置了32R，因此沒有在FMS上重新設置，也沒有切換進近圖（approach plate）。塔台隨後允許他們在跑道32L降落，但機組仍然沒有發現跑道已經更改。機長在腦海中固化了錯誤信息，沒有注意到他們實際上談論的是32L。

後來與這架A320發生衝突的A330，此時正在它前方約6-8海里。它在跑道32L落地，正在通過E滑行道前往停機坪（apron）。塔台一直專注地監控這個航班的進度，證實它確實以正確的剖面進近了跑道32L。塔台放大了局部的雷達顯示，因此沒有注意到顯示區域之外的A320已經進入了跑道32R的延長中心線。

直到A320實際上已進入了低高度，管制員透過塔台的窗户，才發現它正在接近錯誤的跑道。但他認為指示它復飛是不安全的，轉而決定指示A330加速穿越。

ARAIB進一步分析，這架A320由於延誤而匆忙離港，副駕對金浦機場不熟悉，而駕駛艙資源管理（CRM）的缺位導致機組沒有針對FMS飛行前準備進行溝通，這使得副駕處於猜測和依賴的狀態，以致對形勢有錯誤判斷。此外，進場簡令也被跳過了，這又解除了一道防禦屏障。

以上是這起事件的情況。英文新聞稿見於

https://avherald.com/h?article=4e17fef9&opt;=0

韓國ARAIB公開了最終報告，鏈接是：

https://araib.molit.go.kr/LCMS/DWN.jsp?fold=airboard0201&fileName;=%28%EC%A0%9C2020-13%ED%98%B8%29%EC%95%84%EC%8B%9C%EC%95%84%EB%82%98%ED%95%AD%EA%B3%B5+HL7738+%EC%A4%80%EC%82%AC%EA%B3%A0+%EB%B3%B4%EA%B3%A0%EC%84%9C.pdf