醫保與商業保險信息共享有新動向。6月21日，北京商報記者獲悉，為推進基本醫保與商業健康保險信息共享，國家醫療保障局（以下簡稱“醫保局”）起草了《國家金融監督管理總局與國家醫療保障局關於推進商業健康保險信息平台與國家醫療保障信息平台信息共享的協議（徵求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）。
近年來，為滿足人們多元化的醫療保障需求，中國積極促進商業健康保險等各類醫療保障互補銜接。關於醫保醫療信息與商保機構共享，國家層面也在持續探索。而此次《意見稿》的下發，無疑為下一步的信息共享提供了明確的指引。
來源：壹圖網
擬定六大合作領域
根據《意見稿》，國家金融監督管理總局和醫保局本着協同高效、互聯互通、有效利用、保障安全的原則，充分發揮各自優勢，共同推進商業健康保險信息平台與國家醫療保障信息平台信息共享。
在具體細則方面，《意見稿》擬定了六大合作領域，包括：通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享，支持基本醫保和商業健康保險在保障範圍和保障水平等方面實現有效銜接；通過基本醫保和商業健康保險歷史數據彙總分析的信息共享，支持商業健康保險針對特定地區、特定人羣開發產品，滿足人民羣眾個性化的健康保障需求；通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業健康保險提高理賠處理時效為人民羣眾提供快速理賠結算服務等。
對於合作方式，《意見稿》擬定，在遵守相關法律法規，確保信息共享安全的前提下，根據保險公司、銀行等金融機構、各級醫保部門和相關行業組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依託商業健康保險信息平台和國家醫療保障信息平台，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。
北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋佔軍告訴北京商報記者，保險行業和醫保部門的數據共享，是國家層面一直推動的重要部署，有助於保險公司全面參與醫保經辦承保，系統提升醫保精算定價和運營管理的準確性。《意見稿》的下發，有助於各地區凝聚共識，細化操作，從整體上推動保險行業與醫保部門數據的深入對接與合作。
產品單一、騙保頻發，行業盼脱離信息孤島
一直以來，由於缺乏醫療數據的對接和支持，健康險風險定價所需的數據不足，導致健康險市場出現產品結構單一、逆選擇風險高、騙保頻發等一系列問題。此外，健康險也因理賠較為繁瑣而備受詬病。通常情況下，消費者需要先打印大量紙質單據，再提交給保險公司。
可以説，實現信息共享，破除“信息孤島”，是整個保險行業所期盼的。
當前，保險業已經建立商業健康保險信息平台。健康險平台是以行業健康險數據為基礎，實現保險、醫療、社保和税務等相關方互聯互通的信息共享平台。國家醫療保障信息平台則包括公共服務、經辦管理、智能監管、分析決策共四大類14個業務子系統，通過大數據精算分析技術，助力提高全國醫保標準化、智能化和信息化水平。
關於醫保醫療信息與商保機構共享，國家層面在持續探索。國務院辦公廳印發的《深化醫藥衞生體制改革2022年重點工作任務》明確提到，探索推進醫保信息平台按規定與商業健康保險信息平台信息共享。今年4月，國家醫保局透露，下一步，將探索實現醫保、醫療有關信息在相關部門與商保機構等單位之間的信息共享。
此外，在商業保險與醫療保險合作方面，監管曾先後發文引導商業保險機構豐富商業健康保險產品供給，提升管理和服務水平；通過向商業保險機構購買服務等方式，支持具有資質的商保機構參與居民大病保險承辦，鼓勵商保機構參與長期護理保險經辦，支持有條件的地區委託商保機構探索基本醫保經辦，並對商保機構承辦大病保險免徵營業税、保險業務監管費和保險保障金等。
在業內人士看來，若商業健康保險信息平台與國家醫療保障信息平台信息共享放開，對保險公司或將帶來顛覆式影響。
“如果《意見稿》最終落地，將打破基本醫保與商業健康保險信息孤島是不言而喻的。”首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中表示，這是對中國多層次醫療保障制度的重大完善，併產生重要影響。
“《意見稿》的發佈，屬於頂層架構設計，對跨行業的數據共享非常有意義和價值。《意見稿》中提及的內容如果落地，將對商業健康保險行業有比較深遠的影響。”眾託幫聯合創始人兼總經理龍格表示。
信息共享有望“合龍”，控費、提效影響多維
可以預見，打通兩大平台，即商業健康保險信息平台與國家醫療保障信息平台實現信息共享，不僅有助於更多多樣化、精細化的產品落地，還會在控費、提效等多方面實現新突破。
李文中表示，實現信息共享之後將更有利於發揮商業健康保障制度對基本醫療保險制度的補充作用，實現保障方案的有效銜接，推動保險公司開發設計更多具有針對性、能夠有效滿足消費者健康保障需求的保險產品。
龍格也表示，商業保險公司將可以應用於產品開發和精算定價、優化理賠、風險管理等所有環節。對於保險業的重疾險、短期百年醫療險、長期醫療保險、惠民保、大病保險等產品的設計而言將更加精細和深入。
不僅賦予了更多值得期待的保險產品，信息共享還將從多個維度利於商業健康險的發展。李文中表示，實現信息共享之後能夠有效加強基本醫療保障和商業醫療保險的成本費用控制，有效防止滴跑漏，提高社保與商保基金的使用效率，提升民眾的實際保障水平。另外，實現信息共享之後能夠大幅提升商業醫療保險理賠結算效率，減輕消費者看病的財務壓力，使他們能夠更有效地利用好醫療衞生資源，提升和改善民眾的健康水平。
東吳證券分析師此前在相關研報中分析，醫保數據共享放開將加速推進商業保險公司融入醫保體系鏈，醫保數據共享放開有望賦能業務從產品開發、精算定價、承保核保、核賠風控和醫療支持全鏈條價值提升。若醫保數據共享放開，有望在產品開發與精算定價環節提升精細化水平，賦能保險產品持續進化升級，精算定價能力實現提升。商業保險公司理賠環節高質量數據獲取更加便利，有效降低商業保險與醫保之間由於數據口徑差異導致數據治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險機構調查成本，提升保險公司理賠效率，實現商業醫療保險的即時結算。
北京商報記者 陳婷婷 胡永新 李秀梅