推進商保與醫保的銜接融合

目前商保與醫保銜接融合主要體現三方面：一是政府主導的緊密合作型業務，表現為商業保險公司以經辦管理或風險共擔等形式承辦各類公共醫療保險業務;二是商業保險公司自主經營的與公共醫療保險業務補充銜接的各類醫療費用保險業務;三是商業保險公司完全自主的市場化業務，主要是為應對健康負衝擊而開發各類產品。但是，雙方的合作目前存在一些問題有待解決。
合作型業務的合作層次低
截至2019年，政府主導的合作型業務規模1455億元，其中城鄉居民大病保險業務是政策要求必須委託商業保險公司承辦，不能完全反映委託地政府的公私合作意願。如扣除大病保險的業務規模，合作型業務中，委託經辦型業務佔比高達63%，是風險保障型業務規模的1.7倍。這一定程度上説明合作型業務還停留在較淺層次的合作層面，業務委託方往往只是購買商業保險公司流程化的醫保費用的審核、報銷等後端理賠經辦服務，而對於保險公司的精算、核保、健康管理等風控核心技術的應用需求較少，沒有充分利用商業保險公司的風險管理優勢。另一方面，商業保險公司受限於經辦管理費用，對醫保基金進行風險管控的動力不足，往往也不會投入大量的風控資源。
合作型業務不規範性問題突出
目前，各地的合作型業務多是通過招投標方式進行購買，一般都由當地的政府採購中心具體辦理。但從實踐情況來看，存在一些突出問題：一是缺少統一的招投標制度規範。各地招標工作的制度依據主要集中於《政府採購法》《政府採購法實施條例》以及財政部《政府採購貨物和服務招標投標管理辦法》等針對傳統政府採購服務的法律制度，目前尚沒有針對醫療保險業務這一特殊公共服務的制度規定，造成各地在招標過程中缺少標準化的依據，隨意性較大。招標流程不規範，嚴謹性不足，變更投標、述標時間的比比皆是，甚至還出現變更招標內容的情況。一定程度上説明了招標工作缺乏事前的統一規範，招標工作的科學合理性以及對不確定事項的事前估計不足。二是招標設計缺乏對招標方和投標方的對等約束，更多強調對投標方的單方制約，對招標方的應盡義務關注不夠。
合作型業務的支持力度不夠
風險保障型業務中，保險公司為實現對醫保基金的風險管控，一方面需要獲取業務地相對全面的歷史數據和參數數據，另一方面需要對醫藥機構行為進行監控。但在實踐中，商業保險公司很難獲取就醫及醫保數據。原因如下：一是醫院和醫保部門與商業保險公司對接信息系統的意願都不強，導致保險公司在洽談系統對接時相對弱勢，僅能獲取部分財務數據以便實現快速理賠，對於診療等重要的健康相關數據難以獲取;二是系統對接成本高、耗時長，商業保險公司投入成本高;三是數據共享痛點多，保險公司、醫藥機構、醫保部門等各個數據來源方的數據規範都具有自身的特點，即使實現了系統對接，但因存在數據定義、數據格式等方面的差異，導致數據整合、標籤、分析、有效使用需經歷大量數據治理及加工過程。
補充型業務的市場規模小
補充型業務主要以醫療費用補償型保險產品為主，市場規模有限，僅佔30%。如個人税收優惠型健康保險業務發展，目前保費僅19.35億元，佔全部健康保險保費的比例不足1%，對基本醫保的補充作用非常有限。再如，從2019年起出現的政府搭台、商業保險公司唱戲的各類“惠民保”產品，一定程度上體現了商業保險產品對公共醫療保障體系的補充。但目前該類產品僅在少數地區試行且運行時間較短，賠付數據還不充分，尚無法判斷產品的生命力;加上此類產品的核心要素如費率、保障內容等方面高度相似，在面對各地差異化的就醫狀況和公共醫療保險保障狀況的情形下，潛在的賠付風險是不容忽視的。這反映了商業保險公司精算定價基礎上的缺乏以及相關部門對此類業務規範性管理的缺失。
市場化業務產品重合度高
目前在售商業健康保險產品高達5000個，但險種缺少個性化、多樣化、定製化設計，相似度極高，同質化嚴重，絕大部分保障的範圍有限且精準性不夠、公平性不足，導致客户端的高排他性，不利於市場容量的發展。
這些問題的背後實質上反映了精算定價基礎的缺乏，由於缺乏醫療費用實際發生率的數據基礎，為了快速擴大市場規模，商業保險公司往往忽視產品設計源頭的定價風險管控，隨大流、蹭熱點、簡單複製熱銷產品，往往造成保險產品的持久性不足，無法真正起到對公共醫療保障的補充。
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促進銜接融合的建議
首先，為商業保險公司參與醫療保障業務創造公平環境。
一是要切實轉變觀念，注重市場機制的引入，改變以往政府包攬醫保業務的局面，可由市場機制解決的問題就交由市場主體，支持商業保險機構承辦基本醫保、大病保險、醫療救助等，儘可能發揮保險公司市場化的風險轉移機制、社會互助機制和社會管理機制。二是設定科學、合理的醫療賠付率指標，保證合作型業務的長期穩健。三是儘快制定針對醫療保險公私合作業務的招投標制度，規範招標流程。四是充分利用商業保險公司機構網點較多的優勢，實現醫保經辦服務的下沉。五是總結個人賬户購買商業保險的實踐經驗，探索利用商業保險產品激活醫保沉澱資金的可行性。
其次，在醫療風險管控方面，加強商保與醫保的合作。
一是構建醫保、商保打擊欺詐騙保信息鏈;二是建立醫療機構黑名單制度。三是在合作型業務領域，加強與商業保險公司在醫保資金結算、醫療機構考核、等級評定等方面的合作。
再次，在信息數據共享方面為商業保險公司提供支持。
一是做好醫保相關數據的信息化立法工作，界定數據開放的範圍、邊界以及數據獲取的合理條件。二是統一整合醫保及醫療相關數據標準，規範數據定義、數據格式，並將數據格式規則向商業保險公司公佈，以打通數據孤島並提升數據整合使用效益。三是做好公共數據脱敏後，向符合數據共享條件的商業保險公司開放。四是與保險公司探索使用醫保繳費、報銷等權益記錄，來開發更為精準化、個性化的健康保險產品。
最後，規範“惠民保”等惠民產品，推動其長期穩健發展。