目前，國家醫保局CHS-DRG已經在30個城市試點，並將在2021年推廣至全國。在DRG背景下，醫院將面臨何種挑戰與機遇，應該如何應對？醫院又該如何平衡醫療質量與醫療效率，怎樣令醫院管理變革迸發出更大的驅動力？浙江省作為DRG試點先行地區，從試點至今已有數年經驗，其在DRG支付改革試點中的探索或許可以給我們一些答案。
引領時代潮流，浙江省DRG支付改革勇擔責任先試先行儘管浙江省DRG改革始於2015年，但真正涉及到支付改革還要追溯到2016年。當年，浙江省金華市由醫保部門牽頭在當地部署DRG試點，開展基本醫療保險“病組點數法”付費試點。與當時浙江全省的DRG績效考評不同，金華市DRG試點的重心着力於醫保支付改革。
經過三年的試點，金華市醫保基金支出增速得到有效控制，醫療機構和醫生控制醫療成本的內生動力得到激發，醫療服務能力得到提升。這引起了全國的關注。2019年，金華市被國家列為全國醫保DRG支付方式改革試點市。隨後，衢州、台州、温州也陸續開展DRG支付改革。
2019年11月，浙江省下發《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》，規定從2020年1月1日起，浙江省基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務統一實施在總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）結合點數付費。至此，在DRG支付改革的大潮中，浙江省成為了當之無愧的先行者。
之所以DRG會在全國迅速推動，這背後是我國醫保基金支出居高不小的嚴峻形勢。以DRG先行地區的浙江省為例，2019年，浙江省職工醫保基金收入同比增長僅4.2%，支出同比增長12.3%；居民醫保基金收入同比增長僅有4.6%，支出同比增長10.3%。
醫保支出增速遠大於收入增速，加之人口老齡化趨勢加速，醫保基金壓力巨大。2019年，浙江71個職工醫保基金統籌區中，當期赤字的達15個；73個城鄉居民醫保基金統籌區中，當期赤字已高達35個，醫保基金短期失衡已然常態。
事實上，作為我國曆來的富庶之地，浙江省的醫保基金狀況在全國已經算是較為樂觀的地區。經濟相對落後的地區的醫保基金狀況可想而知。正因為此，我國迫切需要通過支付方式改革，提高醫保基金使用績效，實現醫保基金平穩可持續發展。
火樹MDT式系統解決方案如何助力先行醫院應對DRG改革DRG對於醫院信息化基礎有較高的要求。《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》中明確提出了DRG支付實施需要滿足的6個條件中，就有3個跟信息化息息相關，即基礎代碼統一、病案質量達標和信息系統互聯。然而，以數據為核心的信息化對於醫院來説恰恰是其最大的短板所在。醫療信息化企業在DRG支付改革中將發揮的作用可想而知。
這其中必然少不了如今在DRG先行區的浙江省異常活躍的火樹科技。作為浙江本土企業，成立於2016年的火樹科技至今為止也不過5年時間。但其院端DRG產品已經獲得了醫院的一致認可——目前，其院端的MDT式系統解決方案已經在浙江、廣東、江蘇、安徽等DRG先行地區的百餘家醫院落地實施。
尤其值得一提的是，火樹科技在浙江省各地市已實現全面覆蓋。“所有做醫療信息化的人都知道，能在浙江做出來的公司肯定差不了，因為浙江的競爭太激烈了，對於公司的要求太高了。”火樹科技CEO章煒堅信火樹在浙江省的成功實踐完全可以複製，幫助全國數萬家醫院順利完成DRG支付改革下的進一步發展。
火樹MDT式系統解決方案架構圖
MDT（多學科協同）式系統解決方案是火樹最先提出的概念，也是其院端DRG產品最大的特色之一。基於多科室協同的產品理念，火樹的MDT式系統解決方案將院中過程管理和院後經營分析無縫結合，推出了DRG分組、DRG在院管理、智慧運營分析、醫保結算管理、病案首頁質控和DRG臨牀路徑管理六大功能模塊，可以幫助醫院院級領導、臨牀科室、病案室、醫保辦、財務科、信息科和質控科分工協作精準施策，從而實現醫院精細化管理的一站式賦能。
病案三級質控體系
針對DRG支付最為關鍵的病案首頁環節，火樹MDT式系統解決方案提供臨牀醫生、病案科室和質控部門三級質控體系，將病案首頁質控前置到醫生端，從源頭提供病案首頁質量；並引入智能算法構建診斷缺漏識別模型來進一步提升編碼正確率；同時，它還能實時檢測並提前干預DRG風險病案。
在CHS-DRG推出之後，醫保結算清單將取代以往病案首頁的地位。火樹也敏鋭地發現了新的優化方向，將會在未來針對醫保結算清單的特點（採用醫保版疾病分類及手術操作代碼、突出醫療資源消耗等）進行針對性改進，從而確保醫院在切換到CHS-DRG時可以無縫銜接。
實時預分組功能則能夠通過規則引擎、NLP技術、相關性分析等技術，最大限度降低DRG規則對醫生電子病歷書寫習慣的影響；將分組核心信息完善時間前置到在院期間。結合分段式費用管理，方案還可以將住院過程劃分成不同診療階段；並分費用結構給出標杆費用範圍，為醫生提供參考。
智能監測預警則可以實時全方位監測20多項DRG運行指標，對費用異常、異常病例和核心管理指標偏高的病例，依據不同角色提供專屬預警，從而降低因異常病例導致的費用超支風險。
結算管理可在結算前核查編碼前後分組不一致的病例，確保上傳病例合規合理。一旦出現需要向醫保申訴的情況，管理工具又可以提供自動申訴協同工具自動整理直接查詢，協助快速篩選定位異常案例，以便多部門在線高校協同處理申訴。
所有這些功能最核心的在於算法，章煒認為這正是數據起家的火樹最為擅長的領域。“所有智能判斷其實底層都是算法，比如説病案質控，在院預測、醫院數據實時分析等。所以，我們公司的人員組成和研發強度跟其他公司有本質區別。我們的人員幾乎全是數據分析師和算法工程師，研發投入佔總體投入的70%，從而保證‘用一代、研發一代、預研一代’的目標。”
病案自動編碼對於DRG有很重大的意義，可以極大地降低編碼流程的工作負擔，但這一技術並不容易，主要有兩個原因。其一是醫院底層數據太差，每個醫生寫出來的病歷都是不一樣的。其次，因為漢語千變萬化的特徵，其NLP分詞難度遠高於英語。基於曾從事醫療BI數據中心業務的經歷，火樹科技在這一方面有較為深厚的積累，並正在和專家合作研發包括編碼自動算法在內的智能算法。
“雖然乾的是這個事，但我們從來不去炒作人工智能這些概念。醫療領域還是要長期踏實耕耘，所以我們最看重實際的落地實施。數據必須要精準，才能幫醫院帶來實際價值。像浙江省這樣實施了3年左右的先行區比較容易看到實施效果。目前，我們做過的醫院，無論是浙江省內還是省外，基本上都能保證在政策愈發收緊的趨勢下還能夠做到原來是虧損，現在是盈利。”作為一個略帶完美主義的技術控，章煒認為概念並不重要，落地的實施效果才是醫院最迫切需要的，而這恰恰是火樹已經在近百家醫院反覆驗證過的既成事實。
成果斐然，DRG先行區為全國DRG改革趟出一條創新之路
DRG所帶來的精益管理在數據對比上得到了直觀展示。在2020年9月25日-27日於廈門召開的第十四屆中國醫院院長年會上，浙江省等DRG先行區的先行醫院集中展示了DRG試點改革的實踐成效，其中大部分醫院已經應用火樹MDT式系統解決方案。
浙江大學醫學院附屬第二醫院（下文簡稱“浙大二院”）是浙江省的龍頭醫院，無論是服務容量還是醫療質量始終位於全國第一梯隊。在醫療機構自然指數全球百強排行榜中，浙大二院高居國內第五。其牀均手術量和手術總量全國領先；其中，手術總量和疾病難度係數（CMI）在浙江省內排名第一。
為了應對DRG支付改革，浙大二院在內部提出了“效率醫療”改革，通過“院前-院中-院後”整合聯動推動改革，並引入了火樹MDT式系統解決方案幫助改革。一年以來，浙大二院的DRG改革成效斐然。
藥品收入佔收入比例持續下降，從35.07%（2018年）下降至30.91%（2019年），2020年1-8月這一指標進一步下降至28.51%；醫療服務收入佔比則持續上升，從2018年的26.89%提升至29.41%。這極大地改善了醫療收入整體結構。平均住院時間上也有明顯縮短。2018年浙大二院平均住院日為6.76天，2019年大幅下降至6.09天，2020年1-8月進一步縮短至5.74天，突破6天大關。
“信息化系統對DRG有很大的幫助，可以對病例做的怎麼樣實施監控。它可以展示科室的情況，為什麼按照現在的DRG支付，這些病例會虧損。病情複雜、住院時間久，還是藥品太貴重，又或是治療費太多？DRG信息系統都能夠實時監控出來。通過實時信息化分析，能夠幫助我們做好DRG改革。”浙江大學醫學院附屬第二醫院王偉林院長髮表了自己對信息化系統在醫院實施DRG改革中作用的看法。
浙江台州恩澤醫療中心（集團）（以下簡稱“台州恩澤醫療中心”）則是全國地市級醫院中的龍頭醫院，也是國內醫院精益管理的先行者，很早便引入了火樹MDT式系統解決方案實施DRG精益管理。這使得台州恩澤醫療中心的醫療服務能力並不輸給省級三甲醫院。在浙江省三甲醫院DRG績效考評中，台州恩澤醫療中心旗下台州醫院的CMI值高達0.9992，僅次於浙大二院，排名浙江省第二。
尤其在臨牀路徑管理上，DRG信息系統對台州恩澤醫療中心助益良多。結合DRG分組費用分階段、分費用結構控費可實現臨牀路徑控費；臨牀路徑分析可分析路徑執行情況和對DRG費用的影響；臨牀路徑優化則可評價路徑是否遵循DRG控費原則，並結合DRG執行情況、DRG費用影響因素優化路徑。
“我們從2004年開始實施臨牀路徑，也是原來國家衞計委最早的一批臨牀路徑實驗室。這條路徑的開展的好，緊接着你的DRG試點管理就會有抓手。通過路徑的調整和優化可以知道費用花費在哪，目前火樹的系統融合了臨牀路徑，把臨牀路徑的節點管理融入到費用控制中，把這兩者結合在一起，我們的路徑優化就多了一個分析手段。”作為國內最早開始實施醫院精益管理的專家，台州恩澤醫療中心主任陳海嘯對於臨牀路徑的作用有深刻的認識。
寫在最後
總的來説，DRG改革是實現健康中國戰略的重要環節，對醫療質量管理和醫院運行產生非常重要的影響，對現行醫院管理和運行模式提出了新的挑戰，對醫院精細化管理也提出了更高的要求。當然，這對醫院信息化水平的要求也同樣水漲船高，需要信息化企業 “幫醫保省錢，幫商保落地，讓更多的老百姓看得起病”。這同樣是章煒對火樹科技的未來願景。
從浙江省等DRG先行地區的實踐經驗來看，通過DRG制度改革，醫院醫療質量和信息化水平都有不同程度的提高，醫療費用也有顯著降低。以DRG作為評價指標，有助於醫院發揚長處，找到短板，從而完善醫院的管理的體系，實現醫院精細化管理。
參考資料
八點健聞：《浙江DRG出爐幕後：一省醫保支付的試驗、博弈和選擇之路》
浙江省醫保局：《楊燁局長解讀全省推進DRGs點數法改革政策頂層設計》
王偉林：《DRG時代，醫院精細化管理》
陳海嘯：《DRG：對醫療行為的影響》