銀保監會出手規範“惠民保”重點查處險企惡意壓價競爭 拖賠惜賠行為

今日（6月2日），銀保監會辦公廳下發《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》，以規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務，即險企推出的“惠民保”業務，有效發揮商業健康保險作用，滿足人民羣眾多層次多樣化的醫療保障需求。

銀保監會相關負責人接受媒體採訪時表示，近年來，由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定製型補充醫療保險快速增長。目前大多數項目剛啓動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，但也存在一些問題，主要表現在：一是部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，並未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。

二是定製醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接並完成一站式結算，同時對線下客户諮詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。為規範相關經營行為，提升服務質量，銀保監會擬製定和出台相關的管理規範和監管措施。

銀保監會要求，保險公司開展定製醫療保險業務，應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案；應因地制宜，保障方案體現地域特徵，契合當地羣眾實際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障範圍；定製醫療保險產品的設計開發和管理應嚴格遵守監管制度，基於基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定。

其次，要堅持穩健經營，提供專業服務。保險公司應對定製醫療保險業務進行審慎評估，嚴格按照相關要求開展產品回溯工作，健全完善各項內部管理制度，加強專業能力建設，運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。

保險公司開展定製醫療保險業務，應具備穩定、專業、規範的服務能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、諮詢等服務，具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足消費者對醫療保障服務的持續性需求。通過互聯網平台接受在線投保的，應遵守互聯網保險的相關規定。通過第三方合作機構提供特定藥品等服務的，應符合國家有關法律法規要求。

保險公司開展定製醫療保險業務，應嚴格做好風險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分説明，暢通諮詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。

同時要求保險公司壓實主體責任，規範經營行為。保險公司對開展定製醫療保險業務負主體責任。總公司須審核保障方案並出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規開展業務，加強業務全流程管理，完善落實內部問責機制。

在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監會派出機構，並於每年3月31日前向銀保監會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。

銀保監會強調，將重點查處以下問題：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭或承保價格低於成本；違規支付手續費、經紀費或其他費用；誇大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規行為等。

銀保監會派出機構應注重對新業務、新模式的動態跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協調，加大監管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。

文/北京青年報記者 藺麗爽

編輯/樊宏偉