全身多處氣腫,竟是阿莫西林惹的禍!

大千世界,無奇不有,這個病例驚到我了!

感冒、發熱、咳嗽,怎麼辦?在中國,很多人都有一個習慣:吃點阿莫西林“消炎”!

然而,真相是阿莫西林對感冒完全無效!

阿莫西林以前是非處方藥,一般還是比較安全的,然而,最近國外報道一個奇怪的病例:3歲男孩口服阿莫西林之後竟然出現縱隔、心包氣腫,眼眶周圍積氣導致眼球突出!最終診斷刷新了我的認識!

突然覺得,面對神奇的醫學,千奇百怪的疾病,我們還是too young!

病例介紹

3歲男孩,既往對花生、堅果過敏。

此次因疑診鏈球菌咽炎口服阿莫西林治療,口服第一劑後便出現雙側眼眶周圍腫脹、左眼不能睜開、喘息、低氧血癥、廣泛皮疹,遂來院就診。

無咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐、劇烈體力活動或創傷史。隨後出現右側眼球突出,面部和頸部迅速腫脹,呼吸窘迫加重。

全身多處氣腫,竟是阿莫西林惹的禍!

圖1

胸片示皮下氣腫、縱隔氣腫!

問題是:莫名其妙的,怎麼就皮下氣腫、縱隔氣腫了?

氣胸的患者出現皮下氣腫、縱隔氣腫很正常,但問題是胸片未見氣胸啊!

那患者是否考慮下列疾病?

1.外傷:患者無外傷病史,排除!

2.下行性感染:感染累及咽後、咽旁或頜下等處的深筋膜間隙,氣體在深呼吸、咳嗽、胸內負壓的作用下,經椎前、氣管前、咽後等間隙向下蔓延至縱隔。患者只是單純的咽炎,沒有累及深筋膜間隙,依據不足。

3.上遷性:各種原因引起的腸穿孔,氣體穿透膈肌裂孔,沿着主動脈、奇靜脈、胸導管或食管周圍的間隙進入後縱隔。患者無腸管破裂的表現,可基本排除。

4.間質性肺氣腫:感染、劇烈咳嗽、用力屏氣或吸入違禁藥物而過度興奮等,各種原因導致的肺泡破裂,空氣進入肺間質,並沿肺間質內血管鞘進入縱隔,導致縱隔氣腫。髒層胸膜下的肺泡和小支氣管破裂,髒層胸膜可能保持完整,遂無氣胸。

另外,肺大泡破裂後,空氣因受負壓影響沿血管外壁的結締組織,借呼吸運動的壓擠而進入縱隔,也無氣胸。此種可能性最大。

患者為什麼突然就縱隔氣腫、廣泛皮下氣腫了呢?下一步該怎麼辦?

為緩解呼吸困難,給影像學檢查提供安全保障,立即給予氣管插管。

全身多處氣腫,竟是阿莫西林惹的禍!

圖2

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全身多處氣腫,竟是阿莫西林惹的禍!

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全身多處氣腫,竟是阿莫西林惹的禍!

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頭顱、胸部CT提示廣泛皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、甚至眼眶周圍都積氣,眼球突出!

頸部無感染徵象,腸管無破裂徵象,看來氣體還是來自肺部。

但是,肺部無感染、無肺大泡、無劇烈咳嗽,只有間質性肺氣腫。

莫名其妙的間質性肺氣腫來自何處?病因是什麼?

縱隔氣腫、皮下氣腫的治療,核心是根除病因,切開引流效果不像氣胸那麼理想,而且縱隔切開引流還存在手術風險。找不到病因,如何是好?

考慮患者是過敏體質,有皮疹,繼續呼吸機輔助呼吸,先治療過敏,肌肉注射腎上腺素、靜脈注射類固醇激素和抗組胺藥、吸入支氣管擴張劑等。

經上述治療,臨牀表現和影像學方面都有迅速的改善。隨後拔出氣管導管,口服類固醇激素出院,門診隨訪。

全身多處氣腫,竟是阿莫西林惹的禍!

圖6

皮下氣腫、縱隔氣腫突然莫名其妙的就消失了!呼吸機治療可是會加重縱隔氣腫啊!這個皮下氣腫、縱隔氣腫,真的是來去一陣風啊,堪稱神出鬼沒!

為什麼呢?

過敏反應一般表現為皮疹、皮膚瘙癢,嚴重的表現為休克,甚至引起喉頭水腫、氣管和支氣管痙攣及肺水腫導致呼吸困難,其他表現有昏迷、剝脱性皮炎型藥疹等多器官損害。

沒聽説過敏反應還會導致廣泛皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣,甚至眼眶周圍都積氣,眼球突出啊!

其實,我們對藥物過敏還是缺乏想象力啊!

過敏反應可引起急性支氣管痙攣,進而氣道壓力升高,導致肺泡破裂,空氣進入組織間隙,並沿肺間質內血管鞘進入縱隔,導致縱隔氣腫,只形成間質性肺氣腫,並不會導致我們平時所見的氣胸。

這個病例提供了一個罕見的藥物過敏反應方面的臨牀表現,對於存在這種特異質的兒童來説,如果不早發現、早治療,隨時可能致命。

另外,大家有沒有發現,患者因咽炎口服阿莫西林,才吃了1次,後來過敏,咽炎沒繼續治療,也好了!在患者的咽炎治療過程中,阿莫西林除了引起危及生命的過敏反應,並未扮演其他有任何價值的角色!

參考文獻:

Jacob A. Kaslow, MD,Elizabeth J. Snyder, MD,Brian C, et al. Massive Facial, Neck, and Chest Air Leaks Following Amoxicillin-Related Anaphylaxis in a Young Child. AJRCCM Articles in Press. Published on 10-January-2020 as 10.1164/rccm.201908-1596IM.

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