截至2021年底，中國60歲及以上老年人口達2.67億，佔總人口的18.9%；65歲及以上老年人口超過2億，佔總人口的14.2%。中國已步入老齡化，隨着人們健康意識的增強和舒適化醫療的開展，越來越多的老年人需要在門診麻醉狀態下接受侵入性檢查，而65歲以上的老年患者常合併多種疾病，麻醉實施的風險比較高，需要麻醉醫生特別特別小心。
前幾天就碰到一患者拿着胃鏡申請單，説想做個胃鏡，讓我評估一下看看能不能做麻醉。73歲男性患者，精神狀態還不錯，檢查報告如下：
心電圖提示：竇性心律；房性早搏；輕度心電圖左偏；ST-T改變。
24h動態心電圖提示：竇性心律；偶見房性早搏、室性早搏；最長r-r間期1.384秒；ST-T改變。
心臟超聲提示：升主動脈增寬；主動脈瓣退行性變；二尖瓣及主動脈瓣輕度反流；左室收縮功能測值正常，舒張功能降低；EF值62%。
一個多月前行冠脈造影提示：左冠狀動脈：主幹未見明顯異常；前降支中段狹窄約50%；迴旋支開口狹窄約40%，近中段瀰漫性長病變，最重處狹窄約60%。右冠狀動脈：開口膨大，近段狹窄約95%。遂行右側冠脈支架植入術。
此次入院後行心肌標誌物檢查提示：肌鈣蛋白0.091ug/L，略微升高；肌酸激酶同工酶和肌紅蛋白結果正常，分別為MB0.88ug/L和63.1ug/L。
其餘的生化檢查並無特殊。
很明顯這是一個冠心病患者，出於麻醉醫生的本能吧，看完相關檢查的結果後我問患者，行心臟支架植入術術後，是否還有心慌胸悶的情況？他告訴我已經好多了，就是還是稍微有點悶。我又問他為什麼要做胃鏡呢？他説“我這裏不舒服。”隨即指向了自己身上。
我注意到他所指的位置並非是劍突下，而是劍突上胸骨旁左側，而他接下來的一句話引起了我的注意。他説“偶爾會牽到左臂痛。”並舉了舉自己的左手。於是我又問他，你吃東西怎麼樣？有沒有反酸、打嗝、肚子脹肚子痛之類的？他告訴我吃東西沒問題，一頓可以吃兩個饅頭，也沒有反酸、打嗝肚子脹這些。
我又問他這些你的主治醫生都知道嗎?他點點頭説“知道。”於是我便電話他的主治醫生針對這個患者的情況進行溝通。她的主治醫生告訴我，她也很糾結，上次冠脈造影左側沒有達到支架植入的指徵，所以只行了右側支架植入。
術後一直在藥物治療，但該患者始終説還是有點悶，心肌標誌物檢查也沒有明顯的問題，也不能再給患者做一次冠脈造影。所以就想做個胃鏡排除一下胃的問題。我告訴她根據患者提供的信息我還是考慮心臟本身的問題，會不會是右冠狹窄加重了？如果沒弄清楚做麻醉，有可能會出現急性心梗，風險非常大。最後和患者溝通後暫時放棄了胃鏡檢查。
當天下午，我突然接到了患者主治醫生的電話，她告訴我這個患者回病房後，她就給患者做了一個心肌損傷標誌物和酶譜測定，結果報了危急值，於是給患者進行了緊急的冠脈造影並進行了支架植入。我聽到她的話也是一驚。
該患者的症狀並不明顯，但從造影記錄看，其左冠前降支中段狹窄約50%，
迴旋支開口處狹窄約40%，而中遠段最重處狹窄都在90%。看到這些，心想如果給這個患者進行了麻醉，會不會是一場災難？頓時心裏後怕不已。為何會這樣説呢？需要我們來了解兩個概念：
一、冠心病
1、冠心病的定義和流行病學
我們心臟本身的血液供應主要來自冠狀動脈，包括左冠狀動脈和右冠狀動脈。左冠狀動脈又主要包括前降支和迴旋支。由於冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病，被稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD），簡稱冠心病，也叫缺血性心臟病。根據其發病情況不同，可分為穩定性冠心病以及急性冠脈綜合徵（ACS）。其中ACS又分為ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛。
CHD是全球第一位死亡原因，發病率高，危害嚴重。隨着中國步入老齡化社會，CHD已成為影響人們健康的主要慢性病之一，是老年常見的慢性心血管系統疾病。其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，並且隨着年齡增加，其患病率及死亡風險也大幅增加。
2、冠心病的診斷
冠心病患者主要表現為心肌缺血，典型的心肌缺血特徵主要包括：1、性質和持續時間具有明顯特徵的胸骨後不適感；2、在勞累或情緒激動的時候可誘發；3、休息和/或含服硝酸酯類藥物治療後數分鐘內可緩解。CHD的患者，胸痛是最常見的症狀，但老年人在發病時症狀常常不典型，甚至是與勞累沒有直接聯繫。隨着年齡增長多以全身乏力、噁心嘔吐、呼吸困難等症狀就診。
實驗室檢查是診斷CHD的重要措施，若懷疑急性冠脈綜合徵則需測定高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）以確定有無相關的心肌損傷。
CHD患者常用的特殊檢查包括超聲心動圖和心電圖，其中心電圖是首選，24h動態心電圖可以提高心肌缺血的檢出率。通過運動或藥物作用增加心臟負荷從而誘發心肌缺血的負荷試驗因老年人運動能力不佳而受限。
冠狀動脈CT血管成像（CCTA）作為一種非侵入性檢查，具有很高的靈敏度，但特異性較低。
冠狀動脈造影（CAG）是診斷CHD的金標準。當檢查時發現冠狀動脈直徑狹窄>50%,伴有典型的心絞痛症狀或者是相關無創檢查提示有心肌缺血，即可診斷CHD。對於不良事件風險高、高齡的患者，CAG可安全應用。
3、冠心病的干預
藥物治療是老年冠心病患者主要的干預措施，主要目標是緩解心肌缺血癥狀和減少心血管事件的發生幾率，從而改善預後。目前β受體阻滯劑既可緩解症狀亦可改善預後。硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、哌嗪類衍生物如曲美他嗪和雷諾嗪等，可以減少患者心肌缺血，減少心絞痛的發作，一般要與改善預後的藥物聯用。抗血小板類藥物、調脂類藥物、抗凝類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可改善患者的遠期預後，降低心血管事件發生風險和死亡率。
對於充分藥物治療效果不佳，或是規範的藥物治療下仍有反覆發作的心肌缺血癥狀的穩定性CHD或急性冠脈綜合徵患者，可以考慮行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。PCI和CABG對於提高老年冠心病患者的生活質量、減少再住院率與單純的藥物治療相比更有優勢。
CHD屬於慢性疾病，做好患者的自我管理，是冠心病治療的重要環節。加強對冠心病患者的健康教育，提高患者對疾病的認識，指導患者改善生活方式，如健康飲食、適當運動、控制體重、戒煙戒酒等，必要時給予心理疏導，從而提高患者的治療依從性、降低再住院率、改善預後。
二、無痛胃腸鏡麻醉
1、無痛胃腸鏡麻醉的定義和特點
無痛胃腸鏡麻醉屬於手術室外麻醉，手術室外麻醉主要指在中心手術室以外的場所，為接受手術、診斷性檢查或治療性操作的患者所實施的麻醉，以無痛胃腸鏡檢查和治療最常見。其主要特點有：1、檢查場所遠離中心手術室，麻醉的配套設施不全，缺乏緊急情況的急救設備；2、空間有限，環境複雜，不利於麻醉醫生的觀察和操作；3、麻醉團隊人員少，出現緊急情況時缺乏援助；4、患者多，尤其是老年人合併症多，“流水樣”檢查，麻醉前評估可能會有遺漏。5、檢查結束，患者就會離開，門診患者更是要離開醫院，麻醉後的長時間觀察也會缺失。所以手術室外麻醉的風險更高，對麻醉醫生的要求也更高。
2、實施無痛胃腸鏡麻醉前評估
為保證患者的麻醉安全，不但要配備齊全的麻醉儀器和設備，有經驗豐富的高年資麻醉醫生負責，麻醉前評估也至關重要。對於老年患者尤其要注意以下幾個問題：1、完整的病史採集，包括實際年齡、既往麻醉手術史、現病史、用藥史、過敏史等。2、衰弱評估，近年來研究表現衰弱是老年患者死亡的獨立危險因素。衰弱篩查量表（表1）和Edmonton虛弱量表（表二），比較簡潔，具有較好的臨牀可操作性。3、系統的體格檢查，尤其是呼吸系統合併症、困難氣道評估，循環系統合併症、高血壓控制情況、是否存在心律失常、是否伴有心絞痛發作，內分泌疾病如甲亢、糖尿病等，神經系統如腦卒中病史等。4、必要的輔助檢查，對於老年患者應根據患者的病史進行如心電圖、心臟超聲、胸部影像學、電解質等檢查。5、其它可能出現反流誤吸風險的評估。
表一 衰弱篩查量表（The “FRALL”Scale）
注：0分，無衰弱；1~2分，衰弱前期；3~5分，衰弱
表二 Edmonton衰弱量表
注：0~5分，無衰弱；6~7分，衰弱前期；8~9分，輕度衰弱；10~11分，中度衰弱；12~17分，重度衰弱
3、無痛胃腸鏡麻醉的實施
一般的胃腸鏡檢查和治療小劑量的舒芬太尼配合丙泊酚和/或依託咪酯即可安全完成。因老年患者個體差異較大，對麻醉藥物比較敏感，所以要常備血管活性藥物。咽腔局麻藥表面麻醉可明顯減少胃鏡檢查引起的嗆咳反應，而對於存在活動性消化道出血、幽門梗阻、反流誤吸風險極高、內鏡操作複雜而且時間長的老年患者，首選氣管內插管全身麻醉，從而減少呼吸系統併發症。
正常情況下心肌血流與心肌代謝需氧維持供需平衡，而麻醉期間這種供需平衡很容易被打破。隨着患者血壓降低或升高，麻醉藥物對心肌收縮力的抑制使心輸出量降低、對血管影響使迴心血量減少，麻醉期間呼吸抑制致供氧不足或缺氧，各種原因導致的心率增快或心律失常，均可導致患者心肌缺血缺氧，尤其對於冠心病患者，心肌梗死的發生率高達26%，嚴重威脅患者生命安全，所以需要麻醉醫生慎之又慎。
作者：樂山老年病專科醫院麻醉科 董彥東
參考文獻：
徐啓明，郭曲練，等.臨牀麻醉學.人民衞生出版社
劉友坦，黃宇光，等.老年患者手術室外麻醉/鎮靜專家共識.臨牀麻醉學雜誌
中國老年學和老年醫學會.老年冠心病慢病管理指南.中西醫結合研究
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