爭議不斷的目標導向液體治療：那些“目標”背後的生理學
在上文我們提及，目前學界對於目標導向液體治療的態度仍較為謹慎。
但如果仔細去閲讀相關的文獻，我們可以發現大多學者其實是認同GDHT背後的邏輯的。
遺憾的是，目前GDHT的研究結果並不一致，不少患者並未因接受GDHT而收益。
這不禁讓人生疑，難道GDHT除了在嚴重低血容量或急性心力衰竭等危重情況外就無用武之地嗎？
在2018年Can J Anesth中的一篇文章中，Simon等提出了一套理論，試圖從生理機制上去解釋目前GDHT研究中所觀察到的現象。
通過學習這篇文章，或許能為我們更好地理解GDHT提供一些幫助。
1. Vs 和 Vu
Simon等把血管內的血液分成壓力容量和無壓力容量兩個假設的部分。
Vs和Vu同時存在於血管內，兩者並無界限，可實時無障礙地自由轉換。
圖1 Vs和Vu之間的轉換受靜脈順應性、容量等因素影響
任何引起血管舒張的因素均可引起Vs向Vu轉換，導致Vs的下降和Vu的升高，
同理，任何引起血管收縮的因素均可引起Vu向Vs轉換，導致Vs的升高和Vu的下降。
兩者最主要的區別在於Vs產生跨壁壓，而Vu並不產生跨壁壓，即跨壁壓約為0。
跨壁壓是血管內形成血流的主要動力。
圖2 相關血管生理學名稱解釋
假設極端情況下，血管內都是Vu，此時的血管跨壁壓為0，管內的血液基本就是靜止的，不存在血液的流動。
而在一般情況下，血管內大約30%為Vs，70%為Vu，Vs在跨壁壓驅動下於血管內通過，形成血流。
在這基礎上，Vs因產生跨壁壓形成血流，故可以立即影響血流動力學，並改善組織灌注，而Vu則相反，並不會產生血流動力學反應。
可以説，Vs 和 Vu是理解Simon等探討GDHT背後生理學機制最為關鍵的一對概念。
2. 靜脈迴流
GDHT的目的之一是為機體提供足夠的血供，以避免血容量過低或超負荷的情況發生。
由此，優化心輸出量成為了不少研究GDHT的目標。
CO除了與心臟泵功能相關外，迴心血量的多少也顯著影響CO的高低。
那麼，Vs和與Vu是如何影響人體內的靜脈迴流呢？
舉一個最常見的例子，
麻醉會引起血管舒張，從而引起Vu的升高和Vs的下降，CO也因靜脈迴流的減少而隨之下降。
這時候，我們最常見的處理方法之一就是補充液體。
但由於這時候靜脈順應性很高，補充的液體並不會馬上引起靜脈的彈性充盈，血管跨壁壓因而也不會立即上升至0以上，
因此，補充的液體優先轉換為Vu，並不產生血流動力學的反應。
隨着液體的繼續補充，血管內的容量會達到一個轉換點，這時候血管內Vu部分產生的跨壁壓升至0以上，並開始轉變為Vs，
此時，血管內平均充盈壓逐漸升高，促使靜脈迴流增多，CO增高，血壓上升。
圖3 單一靜脈內的容量循環模型
最後，在麻醉復甦階段，由於血管張力逐漸恢復，Vu下降，促使血管內的Vu開始向Vs轉變，這時候就可能出現容量超負荷的風險了。
3. 液體反應
通過上述關係我們可以看到，當補充的液體大部分轉變為Vs時，CO升高。
這可以解釋GDHT中“快速輸液”引起機體的“液體反應”。
類似的，Simon等構建的Vs和Vu模型同樣可以解釋為何近半數GDHT患者液體反應為陰性。
因為在這部分患者中，可能需要更大體積的快速輸液，才能促使Vu向Vs的轉換。
圖4 快速輸液增加靜脈迴流
從這個角度上看，Vs才是理解液體反應的關鍵。
也提示，液體反應陽性並不一定意味着體內血容量的不足，也有可能是別的因素引起了Vs的下降，而補充的液體恰好可以提高Vs。
比如，在呼吸末正壓通氣的患者中，Vs因不同程度的PEEP而下降，此時若快速補液，同樣可觀察到CO的增加。
類似的，在麻醉過程中引起的血管舒張同樣會引起Vs的下降，此時我們若根據Simon等的理論，考慮通過小劑量的血管活性藥物收縮血管，提高Vs，其實是有利於液體反應的恢復的。
圖5 α受體激動和靜脈迴流
也就是説，與過去部分學者的顧慮相反，血管活性藥物並不會干擾我們對液體反應的觀察，甚至可以加強液體反應。
這一推測也在近期Nakamoto等的一項研究中得到了證實。
圖6 Eur J Anaesthesiol.2019 Sep ;36:667-675
Nakamoto等發現持續輸注去氧腎上腺素可顯著增強患者術中的液體反應，並認為升壓藥物可通過收縮靜脈容量，而非靜脈血管順應性，進而促使Vu降低，最終實現靜脈迴流的增多。
當然，升壓藥物對循環的影響遠沒那麼簡單。Nakamoto等研究得到的結果其實也較為複雜，心臟前後負荷的改變、“快速輸液”引起阻力血管舒張等情況均混雜其中。
故此，敏鋭的朋友應該會注意到Nakamoto等文章的題目是“複雜效應”。
在我看來Nakamoto等研究意義在於，它證實了液體反應在持續輸注升壓藥物下仍可保留，消除部分學者對升壓藥物可能會導致液體反應失效，造成補液不足的顧慮。
4. 結語
Simon等通過Vs和Vu的構建，指出當大部分補充的液體為Vu時，並不會立即產生血流動力學效應，CO因而不會增加，最終導致液體反應失效的出現。
臨牀上遇到液體反應失效時應考慮液體超負荷以外的原因。若考慮血管過度舒張的緣故，適當應用血管活性藥物或有利於恢復，甚至增強液體反應。
主要參考文獻：
1. Gelman, S. & Bigatello, L. The physiologic basis forgoal-directed hemodynamic and fluid therapy: the pivotal role of the venouscirculation. Can. J. Anesth. 65, 294–308 .
2. Gelman, S. Isgoal-directed haemodynamic therapy dead? Eur. J. Anaesthesiol. 37, 159–161.
3. Nakamoto, S., Tatara, T.,Okamoto, T. & Hirose, M. Complex effects of continuous vasopressor infusionon fluid responsiveness during liver resection: A randomised controlled trial. Eur.J. Anaesthesiol. 36, 667–675 .
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