卵巢癌是目前死亡率最高的女性生殖系統惡性腫瘤，約70%患者在初診時已進展至晚期，5年生存率不足30%[1]。目前卵巢癌“腫瘤細胞減滅術”後輔以“紫杉醇類和鉑類的聯合化療”是晚期卵巢癌的標準治療方案，然而並非所有患者均具備完成理想的初始減瘤手術的條件，新輔助化療（NACT）聯合間歇性腫瘤細胞減滅術（IDS）由此應運而生，但是否所有患者均需此治療？《醫師報》特邀北京協和醫院顧宇教授及金瀅教授共同分享晚期卵巢癌基於術前臨牀數據+影像的模型評估方案。
01
顧宇教授：探索初治卵巢癌的合理治療新路徑
新輔助化療增加手術可行性
NACT亦稱先期化療，可鬆解腫瘤組織與周圍組織的黏連，縮小腫瘤體積，減輕腫瘤負荷，並改善患者的一般狀況，以增加手術可行性，獲得切淨腫瘤的機會，尤其適用於腫瘤負荷大的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者，以及由於年齡或全身一般情況不能耐受即時的初始腫瘤細胞減滅術的患者（表1）[2]。
NACT通過使腫瘤細胞進入“休眠狀態”，進而減少術中出血量、手術時間、住院時間，增加滿意的減瘤率[3]，但NACT後獲益的總體生存時間尚未明晰，且可能帶來繼發腫瘤耐藥問題，提示臨牀決策者使用NACT治療時應謹慎選擇合適的有適應症的卵巢患者。
然而目前尚未有統一的選擇評估標準，國內外學者經驗性總結出以下幾類患者可優先考慮行NACT：（1）通過臨牀表現、婦科查體、影像學檢查或腹腔鏡證實腫瘤灶位於手術難以切除的部位，在上腹部或胸腔有廣泛的種植轉移灶，預計無法達到滿意的腫瘤減滅效果。（2）患者年齡偏大，一般情況較差，自身身體狀況無法耐受手術，如腫瘤惡液質消耗狀態、合併大量胸腹水、合併冠心病等多種高危因素。
表1 2014 FIGO 卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌分期（節選）[3]
舉旗定向，影像學助力NACT應對新挑戰
為增加NACT聯合IDS治療模式的獲益，如何更為精確地篩選出初次手術不能滿意減瘤的病例即成為關鍵，目前研究主要集中在影像學檢查及血清學標記物等方面。影像學檢查始終是卵巢癌患者術前重要的輔助檢查手段之一。因此，如何針對患者的一般情況、血清學腫瘤標記物、放射影像學等結果，同時結合患者自身疾病分期、轉移情況及經濟能力綜合考量，開發出一套晚期卵巢癌患者手術切淨程度預測綜合評分系統成為選擇適於NACT人羣的關鍵。
北京協和醫院婦科腫瘤中心潘凌亞教授課題組，長久以來致力於卵巢癌治療領域，對於初治疑診卵巢癌的患者，堅持結合患者術前影像學增強CT及臨牀檢驗數據進行綜合評判，為患者選擇直接手術或在活檢取得病理證據後，先進行先期化療，再進行IDS。潘凌亞教授在《晚期卵巢上皮癌初始治療風險預測模型的優化研究》課題中通過評估術前CT與血清標誌物組合對晚期卵巢上皮癌滿意腫瘤細胞減滅術的預測價值，建立了基於中國多中心人羣的預測初始減瘤手術的結局風險模型。
謀篇佈局，前瞻預測提升滿意的減瘤率
該研究納入全國九家多中心單位卵巢患者共計296例，其中250例患者手術達到滿意減瘤。通過對入組患者的臨牀數據和術前CT陽性部位數據進行歸納分析從而建立預測模型。研究發現，患者年齡＞60歲，術前CA125＞800U/ml，術前CT顯示腹腔腸管區域、脾區、橫膈以及腸繫膜下動脈以上水平的腹主動脈旁淋巴結轉移為初始腫瘤細胞減滅術無法達到理想減滅目標的獨立危險因素。
基於此數據，研究建立了疾病風險預測前瞻模型，當以預測指數值（PIV）≥5分作為界定值時，模型預測準確度可達85.47%。（表2）。
表2 多因素分析手術預測模型
通過此預測模型，本研究在全國十二家多中心單位進一步進行了前瞻性研究，共納入263例進行了初次腫瘤細胞減滅術的患者，患者在術前均通過模型預測是否可達到滿意減瘤，其中經模型評估PIV＜5分的243例患者中有222例達到了滿意的減瘤，模型評估準確率達91.4%。與前期建模階段的數據對比，在沒有使用預測模型的情況下，臨牀經驗判斷的滿意減瘤率為84.5%（P=0.016）。由此可見，該模型通過將患者年齡、腫瘤標誌物水平與影像學檢查三者結合，綜合判定初治腫瘤細胞減滅術指徵，顯著提高了患者對減瘤水平的滿意度。
02
金瀅教授點評
目前，針對晚期上皮性卵巢癌應直接進行手術（PDS）或是先期化療後行IDS，尚未達成統一觀點。儘管前瞻性研究表明，接受IDS與PDS的患者生存並無顯著差異，但對於所有晚期患者不加選擇地進行先期化療並不合適，將患者進行充分評估併合理分流，在臨牀實踐中獲益更優。
上述研究運用增強CT的影像學方法，提出了初治卵巢癌的合理治療路徑。其意義在於：（1）研究總結了中國卵巢癌人羣的影像特點，並彙集了國內9傢俱有婦科腫瘤資質的中心的手術數據，提出了適合中國人羣的術前評估辦法，並進行了評分量化，對於規範初治卵巢癌的治療選擇具有重要意義；（2）卵巢癌的特點在於腹腔內播散種植轉移，針對這一特點，其增強CT影像有別於傳統的外科腫瘤，轉移瘤涉及盆腹腔的多個部位，手術醫生學會影像解讀，對於術前預估手術難度、評估器官切除的可能性等均有益；（3）卵巢癌手術的目的為肉眼無瘤（即R0），與外科手術的根治性切除有本質上的區別，術前進行充分高效的影像學評估有助於手術策略的制定，可有效減少出血，縮短手術時間。
03
金瀅教授總結
如何有效延長晚期卵巢癌患者的生存時間，提升患者預後獲益及生存質量，醫療決策者仍有一場長期的攻堅戰要打。運用影像學檢查方法結合NACT的合理治療路徑，同時輔以前瞻性的風險預測模型研究，或將成為治療晚期卵巢癌的新型方案，造福患者的得力武器。
專家簡介
金瀅 教授
北京協和醫院
中國醫學科學院北京協和醫院 腫瘤婦科中心
主任醫師 教授 碩士生導師
中國臨牀腫瘤協會婦科腫瘤專家委員會委員
北京醫學會婦科腫瘤分會青年委員
中國婦幼保健協會婦科內分泌分會副主任委員
《基礎與臨牀雜誌》編委、《生殖醫學雜誌》編委
專家簡介
顧宇 教授
北京協和醫院
2005年畢業於中國協和醫科大學，醫學博士學位。
現任北京協和醫院婦產科副主任醫師，副教授，婦科腫瘤中心主任助理。
2005年起在北京協和醫院婦產科工作，歷任婦產科住院醫師、總住院醫師、主治醫師、副教授。
參與編寫、編譯《Berek及Novak婦科學》、《子宮頸學》、《宋鴻釗滋養細胞腫瘤學》、《婦產科學（五年制電子教材）》等多部婦科專著。
中國醫師協會國際臨牀經濟評價專家合作委員會成員
中華預防醫學會生育力保護青委會委員
北京醫學獎勵基金會婦科腫瘤專委會委員。
參考文獻：（滑動查看）
1. 中國醫師協會微無創醫學專業委員會婦科腫瘤學組,中國抗癌協會中西整合卵巢癌專業委員會.鉑敏感複發性卵巢癌診治中國專家共識（2023年版）［J］.中國實用婦科與產科雜誌，2023,39(9)：935-942.
2. Mutch DG, Prat J. 2014 FIGO staging for ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Gynecol Oncol. 2014 Jun;133(3):401-4.
3. Meng QIN, Ying JIN, Lingya PAN, et al.Late-stage ovarian cancer patient indications for neoadjuvant chemotherapy and timing of intermittent tumor cell ablation surgery selection[J].Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics,2018,02(125):232-236.