6月18日，中國醫師協會2023年呼吸醫師年會暨第二十二屆中國呼吸醫師論壇進入會議日程的最後一天，今天的會議上有四位講者分別從呼吸介入、ICU內肺栓塞的預防、內科危重症的質控、危重症哮喘的治療等方面進行彙報。
ICU 內的呼吸介入：指徵與操作
上海市東方醫院 李強
近年來，呼吸介入技術的快速發展及其在ICU中的廣泛應用，極大地提升了呼吸危重症患者的救治水平，對整個呼吸學科發展起了重要的支撐作用。PCCM專科醫師應瞭解在ICU中較常用的呼吸介入技術的應用指徵及其臨牀價值。
人工氣道的建立與管理
牀旁支氣管鏡引導氣管插管術 其價值在於迅速建立人工氣道後進行有創機械通氣。該技術簡便、準確。
經皮擴張氣管造口術 傳統氣管切開造口術目前有逐漸被經皮擴張氣管造口術（PDT）取代的趨勢；相較於氣管切開造口術創傷更小、且操作由ICU醫生即可完成。
氣道分泌物及異物廓清術 ICU患者常因各種原因致氣道異物誤吸，此時，應迅速在牀旁實施支氣管鏡檢查，及時清理異物確保氣道暢通。
重症下呼吸道感染病原學診斷 重症下呼吸道感染病原學診斷有時直接決定着患者的轉歸和救治成功與否。
支氣管肺泡灌洗術 近年來，伴隨着新的測序技術快速發展和普及，能否準確地取到來自感染部位的體液或分泌物標本就成了病原快速診斷關鍵。因此，支氣管肺泡灌洗術也就成為了重症下呼吸道感染患者病原快速診斷的關鍵技術。
經支氣管肺活檢術 具體包括兩種，經支氣管病變部位肺組織鉗夾活檢術（TBLB）和經支氣管病變部位肺組織冷凍活檢術（TBCB），後者優點是獲得標本量大，目前已基本取代了開胸肺活檢術。兩種活檢方法選用原則：如考慮為感染或腫瘤性病變，TBLB大多可以滿足對病因的診斷；而對於一些瀰漫性肺間質病變，則TBCB更好。
中心氣道阻塞的快速解除
如果是氣道內異物所致，一般採用治療型支氣管鏡予以快速解除；而對良、惡性病變所致者，支氣管鏡直視下的金屬支架置入術是最簡單有效的方法。
難治性氣胸及氣管、支氣管瘻腔內封堵
ICU患者如果合併有難治性氣胸或氣管、支氣管瘻時，支氣管腔內的介入治療則成為了唯一可供選擇的方法。
難治性氣胸腔內封堵術 通常所採用的方法與步驟包括瘻口所在部位的探測、引流支氣管封堵、封堵效果評價。
氣管、支氣管瘻的腔內封堵術 合併有氣管、支氣管瘻的患者，食管、胃或是胸腔內容物會不斷地返流入肺，造成難以控制的肺部感染，此時需要採取氣管、支氣管腔內封堵技術。
總之，在呼吸危重症監護病房內，如果能夠正確地掌握好各種呼吸介入操作的指徵，並準確地將其應用於不同患者的臨牀診治過程中，將會極大地提升重症患者的救治成功率，造福廣大患者。
ICU 內 VTE 的促防診控治康全面照護
中日友好醫院 徐菲亞 翟振國
重症患者是靜脈血栓栓塞症（VTE）的高發人羣，在未預防時，ICU內VTE發生率最高可達31%，合併肺栓塞（PE）的重症患者院內死亡率可高達24%~30%，不僅如此，ICU內患者多合併無症狀VTE，進一步加大了診治難度。因此，需要全方位認識ICU內VTE，“促防診控治康”貫穿始終。
重症監護患者VTE高風險
靜脈血栓栓塞症（VTE），包含深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），具有高發病率、高死亡率、高漏診率的特點，肺栓塞更是院內非預期死亡的首要原因，也是醫療事故最重要的原因之一。
對於ICU內患者，多種VTE危險因素交叉並存，但由於重症患者異質性大等原因，ICU內患者的VTE風險一直未被明確描述，對於VTE風險評分，目前臨牀上仍多采用Caprini及Padua評分，但缺乏適用於ICU內重症患者的特異性VTE篩查量表。
早期預防是降重症患者死亡“法寶”
目前指南推薦，所有ICU內無活動性出血等抗凝禁忌的患者，均應在入住ICU 24小時之內完成VTE風險評估，並接受恰當的預防。研究表明，早期預防可明顯降低ICU內及院內死亡率。
針對ICU患者，圍繞VTE進行全自然病程研究，擬實施全方位健康照護。重點關注VTE危險因素的探索、早期篩查、個體化預防策略的制定、治療方案確定，及重症患者發生VTE事件後遠期預後的優化。將血栓性疾病的管理貫穿ICU內患者健康照護的全流程勢在必行。
ICU中VTE全程管理意義重大
近年來，從衞生政策到醫學界都需要從觀念上改變，即以治病為中心轉變為以健康為中心。對於ICU的重症患者，也需要思考這個問題，患者全程管理意義重大。
健康促進（促）：增強機體的結構與機能狀態，增加健康儲備，包括生活方式的改變，從源頭上減少重症和血栓形成傾向。
疾病預防（防）：去除或減少ICU患者VTE高危因素，包括藥物預防和機械預防的實施，防止VTE的發生。
早期診斷（診）：針對高風險患者，早期識別可能的臨牀表現，儘早明確診斷和評估病情的嚴重程度。
疾病控制（控）：儘早干預，阻遏VTE的進展和發展，防止由輕症轉為重症甚至危重症。
積極治療（治）：根據患者的嚴重程度，採用抗凝、溶栓或介入治療，糾正患者的病理或病理生理狀態。
機體康復（康）：促進機體儘快恢復健康，防治慢性併發症，如PTS或CTEPH的發生，恢復或保持相對較好的生理、心理狀態和社會適應能力。
“促防診控治康”理念對於ICU合併VTE管理具有重要作用。“六位一體”才能實現對ICU患者整體健康照護。
內科危重症的醫療質量控制工作
北京醫院 李燕明
安全是醫療實踐的第一準則。ICU內的醫療安全問題尤為突出，ICU患者病情複雜、醫務人員工作強度負荷大，出現醫療差錯的可能性明顯增加，醫療質量管理尤為重要，需按預設的質量目標，通過出台相應制度、措施及施行一些管理方法以建立更安全的醫療系統。
PCCM科MICU的設置情況尚
不能滿足學科發展需求
2021年中國PCCM科MICU/RICU設置比例為59.8%，PCCM科院均ICU牀位數6.27張，2021年PCCM科監護室牀護比為1:1.41，上述指標自2015年來逐漸緩慢增長。2021年平均無創機械通氣治療190例次，平均有創機械通氣治療僅為39例次，ECMO全年總量651例。上述數據和我們呼吸學科面臨的重大需求嚴重不相適應，特別是在COVID-19流行期間，更凸顯了PCCM科對MICU建設的重要性。需要我們從體系、人才、技術、質控各個方面來整體考量。
繼續完善中國呼吸
醫療質量控制體系建設
經過10年發展，國家呼吸質控中心已經建立了較為完善的質控體系，包括省級、地市級質控中心的建設和呼吸醫療質控中心的哨點醫院建設。今年中國國家呼吸醫療質量控制中心按照國家衞健委要求，成立8個領域質控工作組，特別設定了呼吸衰竭質控工作組，未來國家呼吸質控中心將把危重症作為重點工作進行推進。
ICU質控指標結構仍需完善
質控指標是質控工作的重要抓手。2011年原衞生部《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》提出了關於ICU質量控制的7類相關指標。2015年國家衞計委（現衞健委）首次發佈中國重症醫學專業醫療質量控制指標。對比美國、歐洲、德國、荷蘭等國家的ICU質控指標，中國的指標中，結果指標較多，結構指標較少，仍需進行完善。國家呼吸質控中心將和PCCM規範化建設密切結合，制定相關指標。
未來MICU質控方向MICU未來質控規劃包括：（1）通過國家呼吸醫學醫療質量控制中心體系，規範PCCM科內科危重症診療；（2）建立MICU相關指標和評估標準，推進質控工作；（3）開展呼吸學科重症救治能力專題調研；（4）推進質控數據信息化建設，落實關鍵數據真實採集、分析、應用；（5）對標國際標準，發佈中國呼吸專科重症質控數據分析結果，督導反饋；（6）注重MICU人才隊伍培養，加強MICU設施建設。
危重哮喘患者的促防診控治康全面照護
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 黃克武
支氣管哮喘（簡稱哮喘），中國20歲以上人羣哮喘患病率為4.2%，但患者診斷率低、治療率低、控制情況堪憂。哮喘是最具有代表性的由環境因素啓發的慢性氣道疾病，因此，應該以健康大同（One Health）的理念與策略審視哮喘的發生、發展， 將“促防診控治康”貫穿於哮喘管理全過程。
促即促進人羣健康，提高哮喘的健康意識。通過傳媒宣傳﹑科普教育、研究報道、專項活動等多種形式，全面提高公眾對哮喘認知；加強醫務患者教育，提高哮喘患者自我管理能力。
防針對哮喘發病的主要危險因素，規避、減少危險因素的暴露。鑑於哮喘的發生、發展涉及全生命期，特別是生命早期，近年有研究顯示，妊娠期維生素D的補充、自然分娩、母乳餵養可以降低嬰兒早期患哮喘/喘息風險。對草花粉、樺樹花粉過敏患兒行免疫治療可以減少哮喘的發生。
診應該在基層衞生機構推廣哮喘的簡易篩查問卷，普及推廣肺功能檢測技術，提升基層醫生對於哮喘的主動篩查意識。此外，應該加強對哮喘的多維度評估，包括對哮喘表型與共病的評估，
控即控制危險因素，控制病情發展。哮喘不良結局的危險因素包括治療依從性不好以及不正確的吸入技術等。由於患者與醫生的溝通不暢等原因，醫生常常會高估患者的哮喘控制水平，而哮喘患者自身也常存在對於症狀的認知與真實控制水平不符的情況，因而增加治療不足的風險。應該利用多種手段，包括面對面演示，應用物聯網、人工智能等技術改善哮喘患者的吸入技能，提高其治療依從性。
治遵照GINA及中國哮喘防治指南基於對哮喘的症狀或控制水平對哮喘患者進行階梯治療，在此基礎上，應該針對每一位哮喘患者，識別肺內可治療特質（氣流受限、氣道的嗜酸粒細胞炎症等）、肺外可治療特質（過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、糖尿病、焦慮抑鬱等）、可干預的行為/生活方式危險因素（吸煙、過敏環境、吸入技術、依從性等），特別是對重度哮喘患者，應組建多學科團隊（MDT），儘可能對每一項識別的可治療特質開展針對性的治療干預。
康即減少殘疾，恢復身心健康。薈萃分析顯示，肺部康復雖然對哮喘控制的影響很小，但可能有益於成人哮喘患者的功能性運動能力和生活質量的改善。
