什麼樣的子宮肌瘤需要手術？

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤。目前基本已經形成共識:對於沒有生育要求、沒有症狀的女性無論多大的子宮肌瘤都沒有一定要手術的指證。症狀本身提供治療選擇的信息沒有證據支持常規治療無症狀的子宮肌瘤。對於有生育要求的、有明確症狀的女性也需要根據症狀輕重進行分別處理：（1）如果症狀輕微建議患者積極嘗試受孕6個月。如果沒有妊娠就進行不育相關的評估。如果沒有發現其他相關不育因素可以考慮肌瘤剔除或其他保留子宮的治療方式但需要向醫師諮詢這些治療對生育的影響。如果症狀較重應該進行不育相關的評估並考慮肌瘤剔除或其他保留子宮的治療方式同樣需要向醫師諮詢這些治療對生育的影響。對於需要妊娠的女性如果合併症狀性的肌壁間或漿膜下肌瘤手術剔除是最好的選擇[。開腹手術對於生育的影響較大3-4％因手術困難而在術中改為全子宮切除還經常會發生盆腹腔粘連。

那麼對於有生育要求但沒有症狀的女性多大的子宮肌瘤、什麼部位的子宮肌瘤需要手術治療呢？尤其是那些有過“不良”孕產史的情況（習慣性流產胎兒畸形胎死宮內產後出血等等）。經過對文獻的梳理和回顧非常遺憾我們無法回答這個問題。但根據現有的證據大概可以總結這麼幾條結論來：

粘膜下肌瘤對於生育影響最大如果可能應該行宮腔鏡切除尤其是不明原因不育或者準備輔助生育的女性。手術最好選擇雙極電器械和防粘連膠。

肌壁間肌瘤對於生育也有不良影響但是目前無法對於肌瘤大小和數目給出界值（cut-off）。重要的是肌壁間肌瘤剔除並不能改善妊娠結局。（不過個人意見無症狀的患者如果既往有上述不良孕產史、又無法以其他因素解釋還是可以考慮手術治療直徑>4cm的肌壁間肌瘤）。

漿膜下肌瘤對於妊娠結局的影響知之甚少但似乎並沒有不良效應手術肯定無益於妊娠結局。

開腹和腹腔鏡肌瘤剔除的效果相當但是開腹導致的粘連更為常見。

以下是這些結論所依仗的文獻資料。

2001年的一項系統性綜述發現肌瘤位置和肌瘤剔除對於生育並沒有影響但是粘膜下肌瘤會降低妊娠率和着牀率宮腔鏡肌瘤剔除可能有益於生育結局。

2009年的一項系統性綜述發現肌壁間肌瘤可能會降低生育力導致流產率增加但是研究的質量較差。肌瘤剔除並不能顯著增加臨牀妊娠率和活產率但相關數據極少。與對照的不育人羣相比肌瘤的粘膜下成分導致臨牀妊娠率和着牀率下降切除肌瘤似乎能夠改善生育。

2012年的Cochrane薈萃分析統統給出陰性答案：目前缺少充分的證據能夠肯定肌瘤剔除改善生育。對於肌瘤剔除對生育的影響僅有兩項RCT研究它們發現腹腔鏡肌瘤剔除和開腹肌瘤剔除的價值是一樣的。但是由於研究規模台下引用需要慎重。最後目前也沒有RCT的證據表明宮腔鏡肌瘤剔除能夠改善生育。

2012年升級的法國指南指出：（1）對於沒有症狀但是宮腔變形的粘膜下肌瘤宮腔鏡切除肌瘤可以改善妊娠最好採用雙極系統和防粘連膠。對於沒有症狀的肌壁間和漿膜下肌瘤目前沒有證據表明肌瘤多少或大小能夠增加不育風險。（2）對於尋求自然妊娠的不育患者粘膜下肌瘤影響妊娠率宮腔鏡切除FIGO0型或I型的肌瘤可以改善這些患者的自然妊娠率。（3）肌壁間肌瘤對於生育也有影響但沒有肌瘤大小的界值可以參考説明哪些肌瘤需要手術治療。手術切除無症狀的肌壁間肌瘤並不影響後續的自然妊娠率（不育或生育的女性都是如此）。有可能剔除一定大小的肌瘤（5-7cm）會改善妊娠率開腹手術和腹腔鏡手術的效果相當。（4）對於進行輔助生育的不育女性粘膜下和肌壁間的肌瘤都會對生育有所影響（妊娠率着牀活產率和流產率）。如果肌瘤大小超過4cm輔助生育的結局將會變差。漿膜下肌瘤不影響輔助生育結局。宮腔鏡手術治療改善粘膜下肌瘤患者行輔助生育的妊娠率。但是肌壁間肌瘤剔除並不改善這些患者的妊娠率[2]。

2014年EMAS的立場聲明（相當於指南）認為：肌瘤是否導致不育目前仍無定論。肌壁間肌瘤可能是不育的高危因素而且增加流產在內的妊娠合併症。粘膜下肌瘤改變宮腔容積可能干擾着牀、增加妊娠風險。肌瘤是否多發和肌瘤大小對於生育的影響並不清楚[4]。值得注意的是肌瘤剔除並不能減少肌壁間肌瘤的相關風險因此對於沒有症狀的肌壁間子宮肌瘤目前並不推薦手術治療。