過去的十年中，多發性骨髓瘤(MM)患者的生存率顯著提高，但由於腫瘤具有異質性，高風險患者並未從新藥中充分獲益，治療或疾病進展導致的克隆演變成為關鍵預後因素。細胞遺傳學異常(Cytogenetic abnormalities，CAs)中17號染色短臂缺失[del(17p)]被認為是多發性骨髓瘤(MM)患者初診時的關鍵不良預後因素。多項研究提示MM患者隨訪期間會出現獲得性del(17p)新克隆，復發時攜帶del(17p)的患者比例顯著高於初診時。本文介紹中國醫學科學院血液病醫院(血液學研究所)邱錄貴/安剛教授團隊領銜的一項研究，該研究在國際著名期刊《血液學》(Haematologica)上發佈，旨在動態分析初診和復發之間del(17p)的克隆演變模式及其預後價值。研究者提出，需要動態監測MM患者的遺傳學危險度，並依此調整治療方案。（Haematologica. 8月3日在線版）
01
研究方法
這項回顧性研究納入來自國家血液病縱向隊列(NICHE, NCT04645199)數據庫的MM患者。納入標準包括：(1)患有國際骨髓瘤工作組(IMWG)共識定義的MM；(2)具有完整的初診或初次復發時的iFISH監測結果，包括del(17p)、gain/amp(1q)、del(13q)和IgH重排結果；(3)於2014年1月至2021年6月被診斷。共995例新發MM患者(其中293例經歷過首次復發)符合納入標準。排除直至隨訪期結束仍未復發的患者後，共197例在初診和首次復發時具有配對iFISH結果的MM患者。
研究中使用iFISH技術檢測MM患者骨髓抽吸樣本中CD138+漿細胞的CAs，包括del(17p)、gain/amp(1q)、del(13q)和igH重排(t(11;14)(q13;q32)、t(4;14)(p16.3;q32)、t(14;16)(q32;q23)或t(14;undefined))，截斷值分別為50%、20%、10%和10%。攜帶del(17p)、t(4;14)或t(14;16) CAs的患者被歸類為高危，其餘患者被定義為標危。
圖1 研究所涉及的結局圖示
除了1st OS、1st PFS以外，該研究還定義了2nd OS、2nd PFS、PFS2等結局以消除時間偏倚(圖1)。研究使用Kaplan-Meier方法分析生存數據，使用Log-Rank檢驗進行顯著性檢驗；使用Cox迴歸模型計算HR和95%置信區間；使用多變量Cox比例風險模型(逐步迴歸法)評估單變量分析中對生存有顯著影響的變量。連續型變量的顯著性檢驗使用Student’s t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；分類型變量的顯著性檢驗使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。雙側P<0.05被認為是具有統計學意義。
02
研究亮點
亮點1 復發時繼發性CAs的發生率高於初診時；復發時存在高危CAs比初診時存在高危CAs預後更差
圖2 兩個時間點995例患者累計攜帶CAs數目分佈及生存比較 (**P<0.01，***P<0.001，NS：不顯著)
本研究納入995例新發MM患者，其中293例患者經歷過首次復發。995例患者中del(17p)陽性率(截斷值為50%)在初診時為6%，在復發時增加至17%；gain/amp(1q)陽性率(截斷值為20%)在初診時為46%，在復發時增加至63%。del(13p)和IgH重排陽性率在初診與復發時無顯著差異。統計結果顯示，復發時CAs數量相比初診時顯著增加(P<0.001)，攜帶超過兩個CAs的患者的初診後OS(1st OS)顯著降低(圖2)(初診時：HR=1.83[1.44, 2.32]，P<0.001；復發時：HR=1.60[1.15，2.23]，P=0.005)。
圖3 攜帶高危CAs與攜帶標危CAs的預後比較
研究對197例具有初診與復發配對iFISH結果的患者進行了進一步的分析，33%患者在基線時攜帶高危CAs，7%患者在初診時del(17p)陽性，而18%患者在復發時del(17p)陽性。無論是初診時還是復發，攜帶高危CAs的患者均預後更差，且復發時攜帶預後更差(圖3)(1st OS：復發時HR=1.79[1.25，2.57]；初診時HR=1.56[1.08，2.25])。
亮點2 在隨訪期間經歷危險度變化或獲得新的CA的患者，初診和復發後OS均較差
圖4 危險度變化與生存率的關係(* P<0.05，** P<0.01，NS：不顯著)
研究將患者分為維持標危(n=62)、進展至高危(n=20)、維持高危(n=112)三組，生存分析顯示三組的1st OS分別為64.2個月，49.4個月與34.1個月；2nd OS分別為27.2個月，23.5個月與17.4個月。雖然進展至高危組和維持高危組的復發後OS(2nd OS)差異無統計學意義，但進展至高危組比維持高危組具有更差的趨勢(圖4)。進一步分析顯示進展至高危的患者均在隨訪期間獲得了del(17p)克隆。
亮點3 del(17p)克隆大小影響MM預後；復發時微小del(17p)克隆，與MM預後不良相關
圖5 使用不同del(17p)截斷值與其預後意義
研究根據克隆大小將含有del(17p)的患者分為三組：0%-10%，10%-20%，20%-50%和≥50%。使用10%至50%的截止值，初診時的中位OS(1st OS)範圍為34.1至29.1個月，首次復發時的中位OS(2nd OS)範圍為38.7至35.5個月。這提示del(17p)克隆大小對於MM患者的預後意義(圖5)。
圖6 不同del(17p)克隆大小與生存的關係(*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，NS：不顯著)
研究將患者按del(17p)克隆大小分為≤10%(無del(17p)克隆)、10%-50%(del(17p)微小克隆)和>50%(del(17p)主要克隆)三組。生存分析顯示，復發時伴有del(17p)微小克隆(10%-50%)的患者的生存期明顯短於無del(17p)克隆(≤10%)的患者(1st OS：HR=1.64[1.03, 2.81]，P=0.044；2nd OS：HR=1.98[1.15，3.41]，P=0.008)(圖6)。此外，我們的研究結果表明，復發時攜帶del(17p)主要克隆或微小克隆的患者的生存率無顯著差異。
為了研究復發時攜帶del(17p)微小克隆是否仍然是MM預後的獨立預測因子，研究將del(17p)納入多變量分析。單變量分析後，年齡是否≥65歲和del(17p)被納入多變量分析。多變量Cox比例風險模型(逐步迴歸法)結果顯示，復發時攜帶del(17p)微小克隆與首次復發後OS(2nd OS)降低顯著相關(HR=1.90，95%CI [1.10，3.29]，P=0.021)。因此，復發時將10%，而不是50%，作為del(17p)的截斷值能更準確地提示預後。
亮點4 隨訪期間從未攜帶過del(17p)的患者預後最好，而新獲得del(17p)的患者預後較差
圖7 動態分析del(17p)克隆演化與生存的關係(1)(*P<0.05，***P<0.001)
圖8 動態分析del(17p)克隆演化與生存的關係(2)(*P<0.05，***P<0.001)
研究根據初診和復發兩個時間點之間del(17p)克隆大小的變化規律將患者分為6組(圖7)：A組患者del(17p)的丟失；B組患者克隆大小從主要克隆轉為微小克隆；C組患者在兩個時間點均無del(17p)；D組患者復發時新獲得del(17p)；E組患者del(17p)克隆大小穩定保持不變；F組患者del(17p)由微小克隆轉為主要克隆。六組的生存分析如圖所示，A、B、C組患者結局較好，D組患者結局相對較差，E組和F組患者結局最差。將六組患者合併為三組後，生存分析結果顯示del(17p)不同的克隆演變模式能較好地區分患者預後(圖8)。
03
結論
研究結果表明，由於克隆演變的存在，MM患者的危險度處於動態波動狀態。即使在初診時沒有del(17p)或del(17p)克隆很微小，隨着疾病進展，MM患者可能新獲得del(17p)或del(17p)克隆顯著增多，使預後變差，因此首次復發時應進行常規iFISH，重新評估患者的風險狀態。研究建議進行前瞻性設計的臨牀研究，定期監測MM的克隆演變，並制定最佳治療策略，以消除高風險的CAs，提升MM患者整體預後。
專家簡介
安剛教授 中國醫學科學院血液病醫院(血液學研究所)
博士，主任醫師，副教授，博士生導師，實驗血液學國家重點實驗室Ⅱ級PI
主要學術任職：中國抗癌協會青年理事；CSCO多發性骨髓瘤專家委員會秘書長；中國抗癌協會血液腫瘤第二屆青年委員會副主任委員；中華醫學會血液學分會第十一屆委員會青委會委員；中國抗癌協會血液病轉化委員會委員；中國抗癌協會腫瘤腎臟病學專業委員會委員；中國多發性骨髓瘤研究聯盟委員、秘書；天津市抗癌協會老年腫瘤專業委員會；天津市遺傳諮詢委員會委員；
2003年畢業於山東醫科大學；2006-2011年於北京協和醫學院研究生院獲碩士、博士學位；2013/11-2016/6 在哈佛大學Dana-Farber癌症學院博士後；
以第一作者或通訊作者在 Blood、leukemia、Clinical Cancer Research、Haematologica、blood advances、The Journal for ImmunoTherapy等雜誌發表SCI論文30餘篇，總影響因子超過200分；主編專著一部《內科疑難病例-血液分冊》(人民衞生出版社)；副主譯《威廉姆斯血液學手冊第9-10版》；主持國家自然基金3項；
2020年度中國腫瘤青年科學家獎；
天津市“131”創新型人才培養工程第一層次人才；
天津市衞生計生行業高層次人才選拔培養工程青年醫學新鋭
參考文獻：（滑動查看）
Cui J, Lv R, Yu T, et al. Minor clone of del(17p) provides a reservoir for relapse in multiple myeloma [published online ahead of print, 2023 Aug 3. Haematologica. 2023;10.3324/haematol.2023.283533.