文 | 財健道，作者 | 吳妮，編輯 | 楊中旭
進入2022年，新版基本藥物目錄修訂在即。
此時，距離1982年中國第一版基藥目錄已經整整過去了40年。隨着國力的增強和居民生活水平的攀升，基本藥物的含義也從最初的basic(基本)向essential（必需）邁進。曾幾何時，赤腳醫生肩上藥箱裏的十幾二十種basic藥物，是保障發展中國家民眾用藥需求的底線；到了2018年基藥目錄修訂時，已有12種臨牀急需的抗腫瘤新藥被納入，essential味道漸濃。
有傳聞稱，相比於2018年的685種，新版基藥目錄將大幅擴容至千種。時針如果撥回到新醫改元年2009年，基藥目錄還只有307種。
為更好保障民眾基本用藥需求，2019年10月，國務院辦公廳發佈了“986政策”，即逐步實現政府辦基層醫療衞生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量佔比原則上分別不低於90%、80%、60%；還提出推動各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實際確定）用藥模式，優化和規範用藥結構。
但是，全國各級醫院的基藥配備佔比與目標之間尚存在差距。據2019年全國抽樣調查，基層醫療衞生機構和二、三級公立醫院基藥使用品種佔比分別為59%、45%、39%，未達到佔比要求。
曾有頂級三甲醫院藥劑科主任公開質疑，該院常備藥物2000種，即使685種基藥全部備齊，也僅佔全部藥物的34%，距離達標還差26個百分點。由是，基藥目錄大幅擴容箭在弦上。
和發達國家基藥目錄/醫保目錄合二為一不同，在發展中國家，醫保目錄涵蓋從低到高的需求，而基藥目錄則負責守住底線。新版基藥目錄修訂之際，遵循何種標準，成為業內焦點。原國家食藥監總局一位領導告訴《財健道》，基藥目錄抉擇，有兩條標準：一、臨牀上，醫生説了算；二、供應上，遵循藥物經濟學原則，特別是要保證企業合理利潤，避免低價斷供。
基藥斷供，意味着“有了上頓沒下頓”的恐慌，和治療中斷、手術停擺、家庭破產的風險。
更不幸的是，基藥是斷供的“重災區”。《財健道》梳理發現，近5年內，全國各地發生的基藥斷供或短缺事件多達上百起，受到媒體的廣泛關注。
全國“兩會”期間，北京大學腫瘤醫院院長助理、淋巴腫瘤內科副主任宋玉琴教授接受了《財鍵道》的獨家專訪，以臨牀一線的行業視角，詳解了這一民生難題。宋玉琴作為PI（學術帶頭人）或者共同PI，牽頭70餘項國內淋巴瘤領域的臨牀研究，目前其所在中心承擔的新藥臨牀研究，佔中國淋巴瘤註冊臨牀研究的2/3，其中60%為I/II期新藥臨牀研究。
這一切要從基藥的基本邏輯説起。
01 我們應如何看待基藥？basic還是essential《財鍵道》：如何理解基本藥物的“基本”二字？
宋玉琴：我所理解的“基本”指的是essential（必需）而不是basic（基本）。essential意味着基藥目錄中的每一款藥都不可或缺，即使有替代品，療效和價格性價比也不上原藥品。
以阿糖胞苷為例，這是一種用於治療多種成人、兒童白血病和其他腦膜惡性腫瘤的常用基藥。它能夠透過血腦屏障，在治療這些疾病中是誘導化療的核心藥物。哪怕是現在血液腫瘤領域最前沿的BTK抑制劑、CAR-T療法等，都無法替代阿糖胞苷的作用。
《財鍵道》：隨着醫療水平的提高，essential的範圍是否會與時俱進地更新變化？
宋玉琴：我期待有更加合理的調整。
有一些傳統藥物，在當年缺醫少藥的時候能夠用到，後來有了療效更好的替代品時，臨牀已經不太需要了。這些藥應該從基藥目錄中淘汰。
還有一些創新藥已經成為某個疾病階段不可替代的選擇，或者能顯著提高治癒率，同時大幅降價、減少患者的經濟負擔。我不反對這類創新藥調入基藥目錄。
利妥昔單抗是一個例子。治療侵襲性B細胞淋巴瘤的常用化療方案是CHOP方案，治癒率達40%。而利妥昔單抗+CHOP聯合方案能將整體治癒率提高到55%-60%。2017年，利妥昔單抗進入醫保目錄，價格從50ml/瓶16041元降到50ml/瓶8298元。利妥昔單抗的療效和可及性，讓我覺得它被調入2018版國家基藥目錄是合理的。
《財鍵道》：在很多發達經濟體，醫保基本覆蓋絕大多數臨牀用藥，因此不再額外製定基藥目錄。對於醫保覆蓋能力有限的發展中國家，除了醫保目錄，還有一份強調安全性和可及性的基藥目錄。您如何看待中國的基藥目錄和醫保目錄之間的關係？
宋玉琴：基藥目錄和醫保目錄有重合的部分，但不是完全相同的。
首先要明確納入醫保目錄的要求，第一，該藥品必須通過臨牀試驗驗證一個或多個適應症；第二，價格合理，符合國家的支付能力。
這樣的話，一些基藥不一定能進醫保目錄。比如治療復發難治淋巴瘤的吉西他濱，安全性高，療效好，可惜沒有適應症。但反過來想，吉西他濱不一定需要進醫保目錄，它的價格低，老百姓自己就付得起。
還有一些藥，可以納入醫保目錄，但不一定要納入基藥目錄。比如適應症為復發難治霍奇金淋巴瘤的幾款PD-1單抗。全國每年新增的霍奇金淋巴瘤病例約為7000例，發展為復發難治需要用PD-1單抗的患者佔少數。患者少，帶給國家醫保的負擔小，所以可以考慮將這些PD-1單抗納入醫保目錄。但PD-1單抗與同類藥相比沒有不可替代性，不符合基藥的定位。
《財鍵道》：既然基藥（目錄）意義重大，我們是不是應該給予基藥供應保障更多的重視？
宋玉琴：我們可以將基藥視作和糧油菜肉蛋奶一樣的民生商品。糧油菜肉蛋奶需要供應充足、價格總體穩定，保障人民羣眾基本生活。基藥也需如此，才能築起人民羣眾的生命保障線。而且我們不能單純依賴從海外進口基藥，否則只要海外供應中斷，國內社會的不穩定性就會陡然上升。
02 保障基藥供應的核心：價格，價格，還是價格《財鍵道》：我們梳理發現，近5年內，全國各地發生的基藥斷供或短缺事件多達上百起。您認為基藥斷供頻發的主要原因是什麼？
宋玉琴：主要原因是基藥價格低。
基藥價格低，藥企的利潤空間被壓縮，生產積極性大受影響，斷供就很有可能發生。如果我們把板子拍在藥企身上，未免頭痛醫頭，腳痛醫腳。
基藥價格低，實行藥品“零加成”後，無論藥品定價高低，公立醫院都沒有藥品的加成利潤。但是很多基本用藥用量小，品種多，會佔用醫院庫存和管理成本，甚至還有損耗，醫院在採購上的積極性可能就不高。
長此以往，醫院對基藥需求量減少，基藥的銷量隨之降低。比如，一款基藥，藥企在每年供應20萬隻的情況下，利潤適中；如果銷量鋭減至5萬隻，藥企無法攤薄成本，利潤成倍下滑，會轉而把生產線投入到其他利潤高的產品上。於是，基藥斷供接連發生。
《財健道》：如何調整對醫院的激勵機制才能讓基藥的價格成為優勢呢？
宋玉琴：DRG付費模式能夠起到糾偏的作用（在DRG付費模式下,超過支付標準的費用醫保部門不予支付,低於支付標準的結餘部分則留給醫院）。比如像治療霍奇金淋巴瘤常用的ABVD方案，一個週期花費5000元左右，能治好80%的患者。在DRG付費模式下，治療霍奇金淋巴瘤的支付標準略高於5000元，明顯低於其他高價等效藥品的價格。此時，基藥的低價成為優勢。醫院想要盈利，最好的選擇是採用ABVD方案。醫院對基藥需求量增加，藥房成本、藥企銷量的問題都迎刃而解了。
值得關注的是，醫保支付標準的合理性很重要，需要根據臨牀實際情況而定，給醫院留出一定的利潤空間，才能達到正向激勵的目的。
《財健道》：基藥價格過低，是否會影響到藥品質量？
宋玉琴：當然會。很久之前，有一家藥廠為了節省成本、提高利用率，把兩種基藥放在同一條生產線生產。由於生產設備沒有清洗乾淨，第二種基藥混雜了第一種基藥的成分，導致使用第二種基藥的患者出現嚴重不良事件。
面對這種情況，懲罰是肯定要的，但我覺得沒有人喜歡被懲罰。治本之策，是通過為企業提供保底利潤的方式，減少類似悲劇的發生。
《財健道》：如何以此為起點，構建一個正向的循環？
宋玉琴：在價格上，要允許基藥在合理範圍內漲價。我記得長春新鹼（用於治療急性白血病和惡性淋巴瘤，小細胞肺癌及乳腺癌）在多年前僅售15元/支，留給企業的利潤空間太小，於是出現了第一次斷供。引起社會的廣泛關注後，藥企決定恢復供應長春新鹼，並將價格漲到50多元/支。2018年，長春新鹼二度斷供，再次恢復供應時價格是195元/支。目前長春新鹼一直供應穩定，至少反映了目前的定價有一定合理性。
還要保障一定的基藥銷量。我看好各級醫療機構分級使用基藥的辦法。具體來説，先對各級醫療機構的診療能力進行評估，再劃定各級醫療機構應當配備的基藥範圍和比例，並要求它們按照各自的診治範圍和診療規範進行採購。
比如，二級以下醫院不具備開展惡性腫瘤治療能力。為了確保用藥規範合理，二級以下醫院應配齊診療能力範圍內的基藥，而無需採購抗腫瘤類基藥。具備更高腫瘤診療能力的醫院，應該按照診療規範，必備抗腫瘤類基藥，其他診療能力範圍內的基藥也不能缺席。
藥房將基藥採購回來後，醫生自然會使用，這樣能夠不斷規範臨牀合理用藥行為。當一個基藥品種的全國銷量有了一定保障，而且採購量相對穩定，生產廠家就能有看得見的利潤，能夠保障生產安全、調動生產積極性。
《財健道》：今年，國家基藥目錄進入三年一次的調整期。人們期待的不僅是基藥目錄的調整，還有基藥斷供問題的解決。您覺得基藥相關方的理想狀態是什麼樣的？
宋玉琴：理想狀態是各方都能有生存發展的空間，才能形成一種可持續地保障供應基藥的模式。單純打壓任何一方，都不可持續。
面對關乎國計民生的基藥，行業還需自律，持久地守住和實現基藥的功能定位，即“突出基本、防治必需、保障供應、優先使用、保證質量、降低負擔”。如果每個人都想利潤最大化，最後受苦的是患者。
患者是誰？我們所有人。
參考資料：
- 【1】新納兒童藥品、禁入五類藥物2021版基藥目錄徵求意見，瞿依賢，2021
- 【2】救命藥廉價藥為何“快閃”斷供，帥才 董小紅，2019
- 【3】醫保數據告訴你：藥品零加成，解決以藥養醫問題了嗎，馬賞 岳陽廈門大學經濟學院和王亞南經濟研究院，2019