胰腺壞死發生於約15%~20%的急性胰腺炎患者，其中約1/3會繼發感染即胰腺壞死感染（IPN），臨牀診斷IPN有哪些可參考的指標？確診後又該如何幹預？對此，《醫師報》在“第十屆重症急性胰腺炎專題研討會暨2023年江蘇省醫師協會胰腺病專委會年會”期間，特別專訪了中國人民解放軍東部戰區總醫院重症醫學科李百強教授。
李百強教授
“胰腺壞死感染的診斷與治療是重症胰腺炎救治中的核心問題之一。” 李百強教授指出，對於IPN的診斷而言，應努力避免誤診和漏診，誤診可能導致錯誤的干預，尤其是不恰當的提早干預，漏診則可導致治療延遲，進而出現膿毒症乃至死亡。需綜合患者的臨牀表現、實驗室指標、影像學檢查等方面進行早期診斷。
臨牀表現方面，患者可表現為發熱、腹脹、腹痛、噁心嘔吐、低血壓、心率加快、呼吸急促，甚至在IPN早期即出現感染性休克表現。當胰腺炎患者出現發熱時，需注意排除急性化膿性扁桃體炎、肺炎、病毒性感冒、血源性感染以及其他隱匿性感染，發熱雖然特異性不是很強，但依然是IPN早期較為典型和突出的表現。需注意，有一部分患者進展為IPN的初期，僅表現為原因不明的心率增加，臨牀上要高度警惕。除此之外，器官功能異常也有助於IPN的診斷，包括新發的急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、急性腎功能損害（AKI）、腹腔高壓（IAH），或上述情況經治療已好轉後再次惡化。
實驗室檢查方面，主要包括白細胞計數、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）動脈血乳酸檢測等，其中白細胞計數可有明顯的跳躍式上升，CRP特異性不強，動脈血乳酸升高，PCT可在SAP早期升高、繼之下降一段時間，如再次出現顯著升高需警惕IPN。
影像學檢查中，以全腹部CT最為重要，CT可清晰顯示胰腺和胰周器官、組織的圖像，發生胰腺壞死感染時CT上可有“氣泡徵”這一特徵性改變。
“但上述這些指標對IPN的早期診斷效果並不是十分理想。” 李百強教授説：“而二代測序技術的應用則打通了這一‘堵點’，實現了IPN早期診斷的跨越式進步。”
“宏基因組二代測序（mNGS）是一項近年來新興的高通量感染檢測技術，已逐漸被報道在複雜感染性疾病、危重症、罕見病以及遺傳性疾病（包括遺傳性胰腺炎）的臨牀診斷方面具有明顯優勢，我們團隊也在IPN的早期診斷上對mNGS的作用進行了探索，初步來看，mNGS發揮了重要作用。”
胰腺、胰周穿刺標本的病原菌培養是診斷胰腺壞死感染的金標準，但微生物培養週期長，檢測陽性率較低，且留取標本所採用的細針穿刺（FNA）操作可能增加胰腺壞死感染風險，因此，國際權威指南均已不再推薦，而mNGS檢測時效性強，且在實踐中證明與病原菌培養結果相符率較高，在高度懷疑胰腺壞死感染的病人中診斷價值很高。
“我們對臨牀高度懷疑為IPN的重症胰腺炎患者胰周引流液進行了mNGS檢測，相比於引流液培養，其耗時更短、病原菌覆蓋率高、陽性率更高，再同時聯合血mNGS檢測以及部分檢出微生物的耐藥基因檢測，使得其診斷價值得到更大提升，二者把IPN的診斷向前推進了一大步。”李百強教授表示，需要注意的是，在mNGS檢測出的多種微生物中，何者為致病菌，需要結合患者具體情況以及患者所在ICU微生物的流行病學進行綜合分析研判，除此之外，當血mNGS結果為陽性時，要注意排除胰外感染的可能，需要抽絲剝繭、排除其他情況方可進一步明確IPN的診斷。如何看待檢測出的病原體的致病性、耐藥性，以及早期診斷IPN給患者所帶來的遠期獲益究竟如何，仍需要高質量前瞻性研究進一步證實。
建立IPN“階梯治療四步法”模式在干預流程上，東部戰區總醫院不斷總結救治經驗，形成了IPN “階梯治療四步法”。第一步是經皮穿刺置管引流；第二步是以介入微創方式置入黎氏雙套管，進行持續負壓沖洗引流；第三步是在黎氏雙套管建立成熟竇道的基礎上，必要時以內鏡，包括軟鏡（胃鏡）、硬鏡（經皮腎鏡）等，對壞死組織進行內鏡下清除，可加快壞死清除進程，但需警惕出血等併發症；如通過前面三步單獨或聯合治療，患者病情仍無明顯好轉，感染仍在進行性加重，器官功能進一步惡化，或出現嚴重併發症時，即應考慮第四步，即手術治療。在“四步法”臨牀應用的過程中，並非嚴格按照1234的順序進行，而是要綜合病人器官功能、病情演變等具體情況，適時選擇合適的方式進行干預。
近來有研究指出，一部分IPN患者單純通過恰當的抗生素治療即可實現治癒，這提示，並非所有的IPN都要在確診後立刻進行微創或外科干預，對傳統的IPN外科引流提出了挑戰。“要注重治療的個體化。”李百強教授強調，如果器官功能狀態相對較好，即便壞死範圍很大、感染較重，留給抗生素的治療空間依然是很大的，尤其是近年來諸多新型抗生素在臨牀的投入使用，藥效值得肯定。
李百強教授還提到，全國範圍內，重症胰腺炎患者大多散落在多個不同科室，因不同醫院救治IPN的模式不盡相同，各有側重。以微創引流為例，內鏡引流創傷小，病人耐受性好，經胃引流後胰腺及胰周壞死組織可被胃液消化而利於儘早清除，成為消化科治療IPN的主要武器。
若單純行微創置管治療，有時會出現壞死組織腐爛程度不夠、不易清除的情況，但總體而言，通過CT引導下的微創穿刺精確置管來構建一個立體的、高效的引流體系，並加強手工沖洗，可成功治癒很多大範圍壞死感染的患者，從而避免因壞死組織長期腐蝕所致的出血、膿毒症休克等嚴重併發症，降低手術干預率，更容易受到重症醫學科、介入科的青睞。當然，需注意不同中心的內鏡引流以及微創穿刺置管的技術存在差異，在這種情況下，多學科協作顯得極為重要，充分開展多學科聯合診療，取長補短，有利於制定更加準確、恰當的個體化治療方案。
此外，質量控制在規範IPN的診療中格外重要，李維勤教授牽頭在江蘇省成立了全國首個重症急性胰腺炎單病種質控小組，期待通過質控形成規範化診療流程，排除地域性因素、醫院及科室差異等影響，推動中國重症胰腺炎治療水平的不斷提升。
醫院特色
東部戰區總醫院：一個團隊的MDT實現重症胰腺炎的全程管理李百強教授表示，東部戰區總醫院重症醫學科治療重症胰腺炎以重症+微創+外科為主要臨牀特色，在重症胰腺炎合併腹腔出血、腹腔感染、消化道瘻等併發症的處理上積累了豐富經驗。在李維勤教授的牽頭下，完成了治療模式的“多合一”，實現了團隊自身的MDT診療，將重症胰腺炎患者的ICU器官功能支持、IPN的微創引流、外科手術、ICU後康復以及出院後長期隨訪合而為一，很大程度上降低了在保守治療、微創干預和外科手術的選擇中所帶來的矛盾衝突，從而更利於為患者救治提供最佳方案。此外，李維勤教授積極牽頭開展多中心RCT研究，為重症胰腺炎救治中面臨的重要、疑難問題努力提供高質量的臨牀證據。
在既往的診療模式中，患者進出ICU前後的治療存在一定程度的割裂，東總重症胰腺炎中心則實現了單中心、精細化、全流程管理，並利用網絡手段、手機APP等，將重症胰腺炎患者從在院治療、離院康復以及長期隨訪和健康管理，都納入到了治療體系中，形成入院-出院-隨訪一體化。
“2016年有一項研究顯示，重症膿毒症患者除了在院內經歷的2個死亡高峯外，更讓人觸目驚心的是，在離院後3個月到兩、三年的時間中，還存在第三個死亡高峯，而且這個死亡率的高峯更是遠遠高於前面兩個，可見一體化治療延伸至出院後的重要性，這也是重症醫學發展的大趨勢，當前，重症醫學已由傳統的ICU內監護救治演變為ICU前監測-干預-預防、ICU內監護救治和ICU後長期隨訪管理。”
隨着中心的影響力越來越大，全國各地的急性胰腺炎患者紛紛來院就診，重症患者比例達80%以上，胰腺壞死感染者不在少數，目前中心正努力完善胰腺壞死感染診療的標準化流程，並持續為全國同行提供診療培訓、搭建科研和交流平台，努力為重症胰腺炎患者提供更優質、高效的醫療服務。