郭治彬 教授 主任醫師 南昌大學第一附屬醫院心內科
一、概述：
1、定義：急性肺動脈栓塞(PE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨牀和病理生理綜合徵。
肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣等，本文將要探討的肺動脈血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，簡稱肺栓塞)是指血栓堵塞肺動脈動脈或其分支引起肺循環障礙的臨牀和病理生理綜合徵。
2、臨牀意義：①發病率高-在心血管疾病中僅次於冠心病和高血壓；②易漏診及誤診-國內對肺栓塞的警惕性不高,正確診斷率低,漏診率高達80%以上；③不經治療死亡率高-可高達20%-30%,死亡率佔全死亡原因的第三位,僅次於腫瘤和心肌梗死；④診斷明確並經過積極治療者死亡率明顯下降-可降至2-8% 。
3 、臨牀表現：症狀多樣無特異性。輕者2-3個肺段可無任何症狀，重者15-16個肺段可發生休克或猝死。常見的臨牀症狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等,它們可單獨出現或共同表現。
胸痛有二種類型：胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛。胸膜性胸痛較劇烈,部位明確,與呼吸運動有關,是肺栓塞的常見臨牀表現。這種疼痛是由於遠端栓子刺激胸膜引起。有些患者表現為心絞痛樣胸痛,呈胸骨後胸痛,疼痛性質不明確,可能與右室缺血有關。
二、肺栓塞的診斷：
1、肺栓塞可能發生的情況，如：（1）下肢無力、靜脈曲張、不對稱性下肢浮腫和血栓性V炎；（2）原有疾病發生突然變化，呼吸困難加重或外傷後呼吸困難、胸痛、咯血；（3）暈厥發作；（4）原因不明的呼吸困難；（5）不能解釋的休克；（6）低熱、血沉↑、黃疸 、紫紺等；（7）心力衰竭對洋地黃製劑反應不好；（8）X線胸片肺野有園形或楔形陰影；（9）肺掃描有血流灌注缺損；（10）“原因不明的肺A高壓”及右室肥大等。
2、肺栓塞的確診方法：（1）肺動脈造影術，（2）CT（螺旋CT或電子束CT）肺動脈造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通氣/灌注顯像，（5）超聲心動圖有PTE的直接徵象。至少具有以上確診檢查方法中一項陽性結果。
3、急性高危肺栓塞的診斷：指出現血流動力學不穩定的急性肺栓塞，通常是大塊PE,栓塞2個肺葉或以上，可猝死,須及時搶救。
血流動力學不穩定的明確定義：1）心臟驟停：需要心肺復甦；2）梗阻性休克：收縮壓<90mmHg或足夠的充盈狀態下仍需要血管收縮藥物幫助才能達到收縮壓≥90mmHg；末端器官低灌注（精神狀態改變、發冷、皮膚濕冷、少尿或無尿，血清乳酸增高）；3）持續性低血壓：沒有新發生的心律失常、低血容量或敗血症的情況下，收縮壓<90mmHg或下降≥40mmHg，持續超過15分鐘。
4、栓塞性肺A高壓的診斷
栓塞性肺A高壓既可有急性肺栓塞病史，也可無急性過程，臨牀表現主要是勞力性呼吸困難，慢性乾咳，發作性暈厥、聲音嘶啞、反覆咳血等。物理檢查主要是肺A高壓和肺心病體徵：P2↑，右心性S3、S4，三尖瓣和肺A瓣區Sm，30%可聞及肺血管雜音，心衰的體徵有脈速、頸V充盈、博動、肝大、浮腫等。
5、原有心肺疾病合併肺栓塞的診斷
表現：基礎疾病加重，右心衰明顯，對洋地黃反應不好、咯主、呼吸困難加重、其程度與基礎心臟病不符。
三、鑑別診斷
1、肺炎
2、胸膜炎、PE胸水多為血性、量少,吸收快（1—2周）。
3、冠狀A供血不足，PEⅡ、Ⅲ、AVF、V1—V4ST改變易和冠脈供血不足混淆，PE除上述改變外，電軸常右偏或SⅠQⅢTIII、肺型P 波，ECG在1-2周內好轉，核素掃描無心肌灌注缺損或“再灌注”。
4、急性心梗
5、主A夾層
四、急性肺栓塞危險分層[2]
因危險分層與患者的預後和治療方法的選擇關係密切，故一旦急性肺栓塞被診斷，即應進行危險分層。分層可從以下幾方面進行。
1、臨牀評估
1）．格式塔（gestalt）方法：整體直觀評估。
2）．日內瓦預後評估指數：為8點（分）得分系統，有6個預後不良指標：癌瘤和低血壓各為2分；心力衰竭、既往有深靜脈血栓形成（DVT）、動脈低氧血癥及血管多普勒檢查證實有DVT各為1分。積分越多預後越不好。
2、右心室功能不全的評估
1）．體徵方面：頸靜脈充盈，三尖瓣反流性雜音及肺動脈瓣關閉音（P2）增強。
2）．心電圖：呈SⅠQⅢTⅢ型，新的右束支傳導阻滯，TV1-4倒置。以上心電圖改變多反映大塊肺栓塞引起的右心室擴張。
3）．胸部CT：肺動脈擴張，與左心室相比右心室增大。
4）．放射性核素肺灌注顯像：核素肺灌注缺損佔全部肺段數的30%或以上者，預測右心室運動機能減弱的敏感性為92%，小於30%者多無右心室運動機能減弱[3]。
5）．超聲心動圖：是分層和右心室功能不全評價的最重要技術方法。可見右心室擴張，右心室/左心室舒張內經比率＞1，右心室舒張末徑＞30mm,右心室遊離壁（特別是中段）運動機能減弱，右心室功能下降伴右心室後負荷增加和右心室搏出功下降，多普勒估測肺動脈收縮壓升高(＞30mmHg)，三尖瓣返流速度＞2.8m/s，心室間隔左移，收縮期室間隔矛盾運動，左心室舒張充盈障礙（A/E比率＞1）等[4]。急性肺栓塞有以上一項（不包括左心室舒張充盈障礙）即可診斷急性右心室功能不全。
3、生物標記物：對併發休克的患者已無危險分層意義，而對無休克的患者肌鈣蛋白與前-B型利鈉肽和B型利鈉肽（BNP）有分層價值。肌鈣蛋白和B型利鈉肽正常者多無右心室功能不全，而升高者右心室功能可以正常，也可以不正常[5]。有人報道，BNP＞90pg/ml高度提示右心室功能不全。
4、解剖學：在CT掃描上呈“馬鞍狀”或近端大的肺栓塞。
五、急性肺栓塞的診療流程：
對於臨牀高度懷疑肺栓塞，或基本可以肯定是急性肺栓塞的患者，首先要確認該患者的血流動力學是否穩定，然後根據血流動力學情況，分別採取不同的診斷和治療程序。
高危急性肺栓塞的病理機制核心是右室衰竭，右室功能下降使得左室前負荷下降，心臟排出量下降，出現血流動力學不穩的表現：持續性低血壓，繼之梗阻性休克，最終導致死亡。因此，診斷流程中，應突出對右室功能的評估。由於牀旁心超的可行性強，因此對於高危患者的診斷，應優先考慮牀旁經胸心超進行右室功能的判定，觀察該患者是否存在右心室負荷過重、右心室擴大或是肺動脈高壓之類的表現。
一旦確認存在，那麼肺栓塞的診斷基本確立，肺栓塞治療就可以啓動了；如果患者不存在上述情況，那麼該患者基本上就可以排除肺栓塞，心超判定無右室功能不全的患者可以不進行CTPA，換言之，沒有右室功能不全卻出現血流動力學障礙的患者，肺栓塞引起的的可能性下降，應尋找其他導致血流動力學障礙的原因。
當確定了患者處於血液動力學不穩定的狀態時，我們首先要確認該患者是否有生命危險，是否需要採取急救措施穩定血液動力學，能否做肺動脈CT血管造影（CTPA）。對於血液動力學不穩定的患者，如果條件允許可以考慮做CTPA，如果條件不允許，我們就先穩定該類患者的血液動力學。
如果患者的血液動力學處於穩定狀態，就可以按照規定程序進行下一步的檢查，也就是評估該患者的臨牀可能性有多大。如果患者是臨牀高度可能，就不需要查D-二聚體，直接做CTPA就可以了；如果患者是低度或者中度臨牀可能性，下一步就要先查D-二聚體，血漿D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物,急性PE或DVT時用定量ELISA法檢測,診斷的敏感性>99%。
PE或DVT時,D二聚體多大於500μg/L,D二聚體<500μg/l可以除外pe>
六、治療：
肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期，緩解栓塞和防止再發；儘可能恢復和維持足夠的循環血量和組織供O2。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括吸O2，緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術。對慢性栓塞性肺A高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源、防止再栓塞、降低肺A壓和改善肺功能等。
（一）急性肺栓塞的治療
1、急救措施：①保暖、吸O2、鎮靜、止痛、必要時給瑪啡、杜冷丁、可待因、預防感染；②防止迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠脈痙攣，阿托品0.5-1mg，1-4小時可重複一次；③治療急性右心衰：小量西地蘭利尿，立其丁，心排低時，用異丙1-2mg 5%gs500mg,可降肺循環阻力，增加心排。④抗休克；擴容補液，維持中心靜脈壓在15-18cmH2O左右，根據需要，適當使用去甲腎上腺素維持血壓。⑤改善呼吸；氨茶鹼等。
2、溶栓治療:
（1）適應症：1）確定診斷為急性肺栓塞，溶栓治療才能實施。2）大面積急性肺栓塞（>2個肺葉主管）應溶栓治療。3）高危急性肺栓塞。4）血壓正常而右心室功能不全的次大塊肺栓塞，是否給予溶栓治療意見尚不一致[8]。次大面積急性肺栓塞，安全性較高時可考慮溶栓；5）原有心肺疾患的次大塊肺栓塞伴循環衰竭。
（2）絕對禁忌證：活動性內出血，近期的自發性顱內出血 。
（3）相對禁忌證：大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內)，2月內缺血性中風，10天內胃腸道出血，15天內嚴重外傷，1月內神經外科或眼科手術，控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)，近期心肺復甦，血小板<100,000/mm3>
（4）溶栓治療時間窗：溶栓的時間窗為症狀發作後2周內,2周以上者也可能有效。
（5）國內常用的溶栓方案為：①尿激酶 2萬IU/kg, 2小時靜脈滴注；②rt-PA50-100mg 2小時靜脈滴注。用法：
1） rt-PA: rt-PA10mg靜注後，2h內持續靜液rt-PA 90mg，根據APTT回縮至正常對照的1.5-2.5倍時，靜滴肝素500-1000u/h或低分子肝素0.3-0.6ml皮下注射 12h×5-7天，停肝素前3天，用華法令，至少6月。
2）UK 2小時法：UK 2萬U/kg 100mlN.S持續靜滴 2h，其後肝素及華法氣令同上。UK小劑量法：UK25-30萬U 靜滴×3-7天，其後肝素及華法令同上。
（6）有栓溶禁忌及家屬拒絕溶栓者，可用肝素500-1000u/h×24h×5-7天，或低分子肝素0.3-0.6ml及皮下注射×3-7天，華法令抗凝治療。
3、抗凝治療：
急性肺栓塞具有非常高的致死率，抗凝治療是肺栓塞治療的基石。所有疑似肺栓塞患者，即使還沒有明確診斷，就應該開始抗凝。抗凝治療啓動越早越好。不論患者是高危、中危還是低危，不論血液動力學是否穩定，只要臨牀高度懷疑或者是已經做出診斷，都應馬上啓動抗凝治療，目的是防止因為血栓延展再發生肺栓塞，甚至導致死亡。
抗凝禁忌症：血小板減少、活動出血、凝血功能障礙、嚴重未控制高血壓、近期手術者等。
（1）抗凝療程：抗凝時程取決於臨牀事件的類型和並存的危險因素。有暫時或可逆危險因子(例如繼發於外科或創傷後的血栓)的病人,抗凝治療3-6個月。對第一次發作後無誘發危險因素的特發性靜脈血栓栓塞,抗凝治療至少6個月。對於惡性腫瘤或復發靜脈血栓栓塞應進行無限期抗凝治療(>2年)。所有患者抗凝治療的療程至少3個月。
（2）選藥：新型口服抗凝藥（NOAC）在與傳統抗凝藥——肝素 華法林的對照中，幾乎所有的試驗都證明了NOAC作為初始治療或是維持治療，與傳統抗凝藥物的效果至少相當，甚至效果更好，也更方便和安全。最新指南基於循證醫學證據，對抗凝治療進行了新的推薦和修改，把NOAC作為肺栓塞治療的首選藥物（I類推薦，A級證據），當NOAC不能使用時，才考慮使用華法林。NOAC和華法林都是一級推薦，但NOAC排在華法林前面。
（3）抗凝治療注意事項：
抗凝治療可防止肺栓塞發展和再發,靠自身纖溶機制溶解已存在的血栓。抗凝治療1-4周,肺動脈血塊完全溶解者為25％,４個月後為50％。常用的抗凝藥物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和華法令。急性肺栓塞的UFH抗凝治療,其用量須足以使部分促凝血酶原激酶激活時間(aPTT)延長至對照值的1.5-2.5倍(相當於0.3～0.6抗-Xa因子活性的血漿肝素水平)。
在無低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替UFH,但大塊肺栓塞不能替代,因為在LMWH治療肺栓塞的試驗中未包括這些病人。對於臨牀中度或高度懷疑肺栓塞的病人,應即刻靜脈使用肝素。先給予負荷量5,000-10,000U靜脈注射,然後800-1250U/h或15-20U/kg/h持續靜點。
給藥速度根據體重調整,目標aPTT是對照值的1.5～2.5倍。劑量調整方法見後附。使用不同方法測得的aPTT有變異,所以每個實驗室應根據使用的方法確定aPTT的範圍。在一些情況下,aPTT不能反映肝素用量,應測抗Xa因子活性。
按體重調整的肝素使用方案：
aPTT監測時間按以下時間間隔進行：開始肝素後4-6小時,然後調整劑量；初次劑量調整後4-6；治療第一個24小時按上表進行；以後每日一次,但劑量不足時(aPTT<1.5倍),增加劑量後4-6小時重複檢測。aPTT過於延長與出血相關。但應用肝素時出血並不多見,除非進行介入操作、局部損傷或有血液學異常,LMWH同樣如此。
肝素導致的血小板減少症是肝素治療的另一副作用。該血小板減少症有兩種類型：早期出現者常發生於治療後4-7天,可逆,呈良性經過,使用普通肝素的病人發生率約1-2%(血小板低於正常值或血小板計數下降>50%)。可能是肝素對血小板的直接作用,無嚴重後果。
第二種情況多發生於治療的5-15天,發生率近0.1%-0.2%,是由抗血小板4因子-肝素複合物抗體IgG免疫介導的；有時伴動靜脈血栓形成,導致死亡或肢體壞死等嚴重併發症。因此,肝素治療中應監測血小板數量,血小板突然不名原因的低於10萬/UL或下降30%以上,此時必須小心。停用肝素後10天血小板逐步上升,治療過程中應每兩天測血小板數量。
LMWH是替代UFH的選擇之一。皮下注射LMWH後,生物利用度高達90%(UFH為40%),這與其血漿蛋白(包括血小板4因子、纖維聯結蛋白、玻璃聯結蛋白及vW因子)親和力弱有關。LMWH與這些蛋白結合能競爭性抑制與AT-Ⅲ的結合,同時會促進血小板聚集,削弱其抗凝作用。
LMWH產生的抗凝作用預測性好,因此不需要嚴密監測aPTT和反覆劑量調整,可方便地皮下注射給藥。UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗表明,兩類藥物靜脈血栓栓塞複發率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質量。
如果肺栓塞發生在術後,大手術後12～24小時內不能使用肝素。如果手術部位仍有出血,治療應進一步延遲。肝素不必靜推,劑量應適度低於常規劑量。開始治療4小時後測aPTT。如果病人有高度出血危險,應放置靜脈濾網。肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法令2～3mg,根據INR調整劑量。
負荷劑量並不比維持劑量能更快達目標INR(2.0～3.0),反而有害,因為與其它抗凝因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)相比,蛋白C和S半衰期更短,可引起暫時性高凝狀態。因此,必須合併應用肝素4-5天,至INR達治療水平至少2天。
INR達治療水平前,每天應監測INR,治療前2周每週監測2次,其後根據INR達穩定的情況每週1次或更少。長期治療者,每4周監測一次。有效治療應使INR達2.0～3.0。INR3～4.5時,靜脈血栓栓塞復發並不減少而出血併發症增加4倍。
口服抗凝劑最常見併發症是出血,其危險同抗凝強度有關。有足夠證據表明INR大於3.0時出血更常見。高齡病人容易出血。出血常在治療早期發生,尤其合併腫瘤、胃腸道潰瘍、腦動脈瘤時。如果臨牀需要可停藥,口服或注射維生素K拮抗。如果病人嚴重出血,應靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原複合物。
口服抗凝劑治療期間須行外科手術的患者,是否中止抗凝或調整抗凝劑量要權衡出血風險和抗凝獲益。可根據病人的具體情況,採用以下策略：①手術前中止華法令3-5天,使INR回到正常水平,術後再開始抗凝治療；②降低華法令劑量,手術期間維持INR在亞治療水平；③中止華法令,術前和術後使用肝素抗凝(推薦使用LMWH)直到重新開始華法令治療。
INR過高應減少或停服華法令，可按以下公式推算減藥後的INR值：[（INR下降＝0．4＋（3．1×華法令劑量減少的%））
4、外科手術治療
（1）肺A血栓摘除
（2）下腔V阻斷術： 股V、下腔V結紮術
（3）下腔V濾器：
植入下腔靜脈濾器，應嚴格掌握濾器植入的適應證。其主要的適應證是：1）抗凝治療絕對禁忌證；2）有效抗凝下肺栓塞復發[10]。
（4）經肺動脈導管碎解和抽吸血栓： 主要適用於溶栓治療禁忌證者。
栓塞性肺A高壓治療
1．抗凝 華法令6月；
2．血管擴張劑 心痛定，α-受體阻滯劑，潘生丁等；
3．心衰治療；
4．球囊擴張治療；
5．動脈內膜血栓切除術。
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