隨着老年患者的增加，每天都會遇到此類患者，大家都知道要減少藥量，間斷給藥，到底怎麼減少，怎麼間斷呢？還有其他需要注意點嗎？下面就圍術期比較重要的幾個點通過查詢相關資料淺談一下，希望對患者圍術期的管理起到積極作用，提高麻醉質量的安全。
監測
●標準監測–應對老年患者進行標準ASA監測，包括脈搏血氧測定、心電圖、無創血壓監測、温度監測、呼氣末二氧化碳測定、吸入氧濃度以及使用低氧濃度和呼吸機斷開警報。
此外，強烈建議定量監測呼氣量，尤其是老年患者。使用NMB時應採用外周神經刺激器來指導給藥。
●腦功能監測–老年患者常使用原始腦電圖或經處理的腦電圖(如BIS指數)，或其他腦功能監測器。監測目標包括避免麻醉過深以及麻醉後術中知曉，前者會引發術後NCD以及其他不良結局。
體位 — 由於外周循環較差和皮膚脆性，老年患者往往更容易出現神經和其他受壓點的損傷。
麻醉藥物的選擇和用法用量
麻醉深度的一般注意事項 — 藥動學和藥效學會隨年齡增長而變化，增加老年患者對藥物的敏感性。所以老年患者對藥物的反應更強，應根據年齡來調整麻醉藥劑量。
如上所述，腦功能監測很常用。我們不會過於積極地將腦功能監測結果維持在較低水平，也不會大劑量使用麻醉藥，這與ASA腦健康倡議指南一致。對於存在低血壓或血壓明顯低於基線的老年患者，避免麻醉過深尤為重要。
以下方法有助於避免麻醉過深以及麻醉藥的其他副作用(如低血壓)：
●減少麻醉藥的劑量
●延長追加藥物劑量的間隔時間
●使用短效藥物
靜脈用麻醉藥和佐劑 — 老年患者的靜脈麻醉誘導藥物應減量，延長重複用藥的間隔時間，且放慢給藥速度。這些推薦的依據為，有研究表明老年患者對藥物的敏感性增加且藥物清除率降低。麻醉維持期間也要減少麻醉藥物的劑量，尤其是同時使用幾、多種麻醉藥物的患者。
每種麻醉藥物的具體注意事項包括：
●丙泊酚–老年患者對丙泊酚的藥效學反應改變。通過腦電圖判斷，老年患者對丙泊酚作用的敏感性提高約30%。此外，丙泊酚的清除率降低。
丙泊酚的初始誘導劑量和後續劑量應減少40%-50%，減至1-1.75mg/kg，且應緩慢給藥。持續輸注丙泊酚期間的維持劑量必須減少30%-50%，以免麻醉甦醒時間延長。
●依託咪酯–由於依託咪酯血流動力學副作用最輕，它常是那些有已知心血管受損或血流動力學不穩定的老年患者首選的麻醉誘導藥物。應注意，依託咪酯在老年患者中的分佈容積和清除率均降低，因此血漿濃度必定更高。雖然依託咪酯的標準誘導劑量為0.3mg/kg，但在老年患者中通常要降至0.2mg/kg。
●氯胺酮–氯胺酮有獨特的心血管效應(通過中樞介導的交感神經反應導致血壓升高、心率加快)，且可能引起術後譫妄，因此很少用於老年患者的麻醉誘導。但如果無冠脈疾病的老年患者因低血容量或心肌病而血流動力學受損，那也可使用氯胺酮。此外，氯胺酮是支氣管平滑肌鬆弛藥，可能對有反應性氣道疾病的老年患者有利。
●阿片類藥物–所有阿片類藥物在老年患者中的藥效都大約增加一倍。此外，阿片類藥物可能會引起呼吸抑制，而老年患者的阿片類藥物腦敏感性增加且清除率下降，因此有可能發生重度通氣不足或呼吸暫停。
•短效阿片類藥物–芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼的呼吸抑制作用主要是源自藥效學效應，因為老年人的大腦對阿片類藥物更敏感。
對於瑞芬太尼，還存在中央室容積減小和清除率降低導致的藥物代謝動力學變化，因此單次注射劑量需要減半。
•長效阿片類藥物–在老年人中，嗎啡的分佈容積增加，原型藥物及其活性代謝物嗎啡-6-葡萄糖醛酸的腎清除率降低。因此，每劑嗎啡的鎮痛效應都會增強且作用時間延長。而腎功能不全的患者的嗎啡清除率會進一步降低。
而對於氫嗎啡酮，因其主要經腎臟清除，故應用該藥時應將初始劑量降低25%-50%，以避免作用時間過長。
●不應使用或應謹慎使用的藥物–老年患者應儘量少用或不用下列藥物：
苯二氮卓類–應儘量不使用。需要緩解焦慮時，最初一般僅使用0.25-1mg的靜脈咪達唑侖，追加劑量的時間間隔可能應比年輕患者更長。
•其他藥物–哌替啶、抗膽鹼能藥(尤其是東莨菪鹼)、苯海拉明和甲氧氯普胺都會增加術後譫妄和其他圍術期NCD的風險。
吸入麻醉藥 — 40歲以後，每增加10歲，所有吸入性麻醉藥的MAC會降低6%左右。建議以根據年齡校正的呼氣末麻醉藥濃度為目標。隨後持續監測，以維持充分的麻醉深度，避免藥物濃度過低或過高。
•神經肌肉阻斷劑(NMBA)–我們一般會盡量少用NMBA，並採用外周神經刺激器來指導給藥。年齡增長引起的肝代謝和腎排泄下降可能會延長藥物的作用時間。如果計劃在手術結束時拔管，那就必須確保NMBA已逆轉。
避免低體温
老年患者無法快速恢復體温調控，因此圍術期低體温更常見、更明顯且更持久。圍術期低體温(或過熱)的預防和治療可見我以前發表的文章。
術後疼痛管理
阿片類藥物可能誘發或加重譫妄，但疼痛緩解不足也會引起譫妄和其他併發症。為降低這些風險，我們會採用多模式疼痛管理，包括使用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥(NSAID)等其他非阿片類藥物，和/或連續硬膜外麻醉法、外周神經阻滯或局部浸潤麻醉。如果術後早期需要靜脈阿片類藥物控制疼痛，那就應降低劑量。還需要額外的全身性阿片類藥物時，應採用患者自控鎮痛(PCA)。
作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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