放療在婦科腫瘤的治療中佔據着非常重要的地位。放射治療包括外照射治療(EBRT)和近距離放療(BT)，是治療婦科腫瘤非常重要的治療手段。使用近距離放療中的組織間插植（ISBT）放療技術對位於盆腔的婦科腫瘤組織提高放療劑量至關重要[1-3]。在盆腔內惡性腫瘤的近距離插植治療中，國內外主要的引導方式包括CT、核磁共振和經直腸超聲引導三種，之前尚未實現經陰道的超聲實時引導。河北醫科大學第四醫院劉紅教授和楊漪教授研發了一款可以輔助插植治療的超聲引導支架，實現對盆腔微小病灶及盆壁附近腫物的精準定位及布針。此次，《醫師報》特邀劉紅教授為我們講述這項經腔內超聲引導實現婦科盆腔腫物組織間插植的新技術。
《醫師報》：您的研究團隊研製了一種經陰道超聲引導穿刺架有效提高了患者放療療效，請您簡單介紹一下這項新技術。
劉紅教授：目前臨牀上針對位於盆腔腫瘤的ISBT治療主要是通過會陰往骨盆中放置多根插植針來實現的，包括模板插植技術和徒手插植技術。然而，這兩種方式目前很難實現影像學的實時引導，因此在實施插植操作時如何減少物理損傷和實現更好的劑量分佈仍然是一個尚未解決的難題。同時，不論是經會陰的模板插植還是徒手插植，由於進針路徑較長，患者痛苦大，需要在骶麻或全麻下實現，不但增加了治療的風險，也加大了患者的經濟負擔[4]。
如何選擇更好的插植針置入路徑，實現對盆腔微小病灶及盆壁附近腫物的精準定位及布針，實現更好的靶區適形度插植治療一直是放療科醫生面臨的難題。為此，我們研發了一款可以輔助插植治療的超聲引導支架，無需麻醉即可經陰道在超聲實時引導下完成對盆腔腫物的安全、精準、快速、多針插植治療操作。
圖1 陰道超聲插植引導穿刺架的結構示意圖
經陰道對盆腔的穿刺操作具有路徑較短，痛苦較小的優勢，通常不需要麻醉。業界普遍認為經陰道是無法實現針對位於盆腔側壁附近腫瘤的插植治療的，因此，既往對於位於盆壁區域的腫物，通常無法使用經陰道的組織間插植的方法實現放療推量照射。而經陰道的盆腔超聲檢查是在不使用窺陰器的狀態下，利用陰道壁的彈性，即可以在一定程度上延展扭曲的特點，是可以大角度探測，顯示位於盆腔各個位置的腫瘤。因此我們利用上述原理研發了一款經陰道超聲引導穿刺架，用於組織間插植放療使用，實現了經陰道超聲實時引導對盆腔腫物的精準定位和插植治療。此穿刺架用於超聲實時引導下穿刺、布針，治療女性盆腔各位置腫瘤的近距離組織間的插植放療，成功地解決了上述臨牀難題。
圖2 經陰道超聲引導下穿刺支架置入治療
圖3 經陰道超聲插植引導支架實施治療的位於盆腔不同位置的腫瘤
圖A、B、C：超聲和CT示位於盆腔右側壁小腫物的精準插植；圖D、E：PET/CT和CT示位於右側輸尿管旁腫物額精準插植；圖F：超聲示位於膀胱後壁活動度較大的精準插植；圖G：示左側盆壁腫物置入多跟插植針；圖H：CT示宮頸腫瘤侵犯左側盆壁的插植；圖I：CT示盆腔較大腫物的插植。
《醫師報》：這款支架應用於臨牀取得了哪些成果？
劉紅教授：在2020年和2021年期間，選取56例符合接受插植治療的患者，分別包括外照射結束時宮頸局部腫瘤直徑仍然大於4cm，宮旁受侵嚴重，婦科腫瘤術後盆腔復發的患者。採用腔內探頭穿刺架經陰道超聲實時引導的方法，經陰道超聲引導了共計736根插植針，滿意插植率達到91%，其中無效的插植針也均位於腫瘤組織中，認定無效是因為插植針間距過密導致放療計劃中不需要所有針道提供有效的放射劑量。插植操作平均用時為15分鐘(7 - 31分鐘)，放療劑量外照射聯合近距離治療累計劑量80-100Gy。手術操作過程中未出現穿孔（膀胱或腸管）和嚴重出血等不良反應。
《醫師報》：選擇經陰道超聲作為指導的原因是什麼？
劉紅教授：我們使用經陰道超聲作為指導，是因為陰道超聲比腹部超聲更接近位於盆腔的腫瘤，穿刺路徑更短，損傷更小；且探頭分辨率更高，圖像更清晰。超聲探頭可以實時顯示置入過程中感興趣區的盆腔結構，手術醫師可實時可視化下將插植針放置到目標體積中[5]。超聲探頭矢狀切面成像在置入過程中至關重要，因為它能夠顯示針的最佳穿刺路徑及插入深度。
插植針可以在超聲實時引導下插入，並被引導到適當的深度。此外，這些圖像可以用來評估目標體積的整體長度，這將有助於確定置入針的長度。操作過程中交替進行經腹超聲橫斷面成像用於確保針頭覆蓋目標區域，不進入膀胱、直腸或小腸。超聲探頭上下移動，可以看到針在所有橫切面中的位置。其次，我們實現了在向腫瘤組織中置入插植針後，將穿刺架與插植針的成功分離，從而可以完成後續的近距離放射治療。
《醫師報》：在實現對盆腔腫瘤組織插植治療過程中，經陰道進針相比經會陰進針的路徑有哪些優勢？
劉紅教授：優勢主要表現在以下幾個方面：插植針在人體內走行路徑明顯縮短，患者痛苦小，無需麻醉；精準度高，大於5mm小腫物超聲即可顯示，並實時引導下可視化完成定位穿刺操作；操作簡單，普通住院醫師即可在超聲科醫生的協助下完成精準治療；插植治療安全性提高，精準定位穿刺明顯降低了毗鄰器官的損傷。
劉紅教授總結
經陰道超聲實時引導的組織間插植技術消除了術者在沒有可視性引導的情況下置入插植針的不準確性和損傷毗鄰器官的危險性。也克服了使用CT或MRI預規劃置入耗時較長問題，同時選擇了最佳最短的進針路徑，實現了高精度的插植治療。這種治療方法不僅精準度高，而且安全性好，同時可以完成多跟插植針的置入。操作簡便，無需麻醉。目前，針對體積較大和形狀不規則腫物，如何在三維空間上實現插植針的合理分佈是本研究今後需要進一步解決的臨牀問題。
專家簡介
劉紅 教授
河北醫科大學第四醫院 婦瘤科
主任醫師 教授 醫學博士 博士生導師
中國女醫師協會臨牀腫瘤專業委員會委員,
河北省腫瘤防治聯合會近距離放射治療專業委員會副主委,
河北省預防醫學會腫瘤復發與轉移防治專委會常委,
河北省預防醫學會健康科普專業委員會常委,
河北省抗癌協會近距離放射治療專業委員會委員，
河北省抗癌協會婦科腫瘤專業委員會委員,
河北省抗癌協會疼痛專業委員會委員, 河北省腫瘤心理專業委員會委員， 河北省抗癌協會婦科腫瘤專業委員會婦科腫瘤康復治療協作組委員。中國腫瘤生物治療雜誌特約審稿專家
參考文獻（向上滑動查看）：
[1] da Silva VTM, Fortuna Diniz AP, Martins J, et al. Use of interstitial brachytherapy in pelvic recurrence of cervical carcinoma: Clinical response, survival, and toxicity[J]. Brachytherapy.2019 ;18(2) :146-153.
[2] Yoshida K, Yamazaki H, Kotsuma T, et al. Treatment results of image-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy for pelvic recurrence of uterine cancer[J]. Brachytherapy.2015 ;14(4) :440-448.
[3] Murakami N, Kobayashi K, Shima S, et al. A hybrid technique of intracavitary and interstitial brachytherapy for locally advanced cervical cancer: initial outcomes of a single-institute experience[J]. BMC Cancer.2019 Mar 12 ;19(1) :221.
[4] Aggarwal V, Chuprin A, Aggarwal A, et al. Bleeding after interstitial brachytherapy for cervical cancer requiring embolization[J]. Radiol Case Rep.2018 Dec ;13(6) :1141-1145.
[5] Siebert FA , Kirisits C , Hellebust TP, et al. GEC-ESTRO/ACROP recommendations for quality assurance of ultrasound imaging in brachytherapy[J]. Radiother Oncol.2020 07 ;148 :51-56