本文作者：李鴻政，廣東藥科大學附屬第一醫院重症醫學科醫師
62歲男性患者老黃，剛退休，正準備享天倫之樂。
但這兩個月來身體出現了問題，主要是右上腹疼痛，斷斷續續地痛，有時候痛得厲害些，有時候又沒啥事。
一週前，開始發燒了，最高體温38.4°C。他以為是感冒，買了感冒藥，吃藥後能退燒，沒多久又燒起來。經不住老伴催促，只好到醫院看。
來到附近的衞生院，醫生問了老黃許多問題，老黃都如實告知了，就是右上腹不舒服，悶痛，時好時壞，胃口也不是很好，有反酸、腹脹等，厭油膩，吃不得肥肉。
醫生讓老黃躺下來，簡單做了個體格檢查，主要是肝膽方面的，因為老黃有右上腹痛、食慾不好、腹脹等，可能是肝炎、膽囊炎等疾病。
認真檢查了，肝臟好像有點大，而且墨菲徵是陽性的。墨菲徵陽性意味着膽囊發炎。
其他檢查沒什麼了，全身沒有出血點、蜘蛛痣、肝掌（這些提示肝硬化），皮膚黏膜也沒有黃染。
從體格檢查來看，患者應該是個膽囊炎。尤其是當醫生聽老黃説自己有十幾年的慢性膽囊炎病史時，醫生更加懷疑是急性膽囊炎了。
老黃做了腹部B超，抽血化驗血常規、肝腎功能、乙肝兩對半等。
腹部B超看到有肝內低迴聲，提示肝囊腫。膽囊壁增粗，但是沒看到膽囊、膽管結石。
抽血結果也出來了，血常規看到白細胞計數偏高一點，而乙肝兩對半都是陰性的，證明老黃從來沒有感染過乙肝，也沒有乙肝。肝功能則看到轉氨酶偏高一些，ALT 110U/L，AST 80U/L。這些都符合膽囊炎的表現。
有了上述結果，醫生就更加傾向於膽囊炎、肝囊腫診斷。
就這樣治療了一個星期。
然而效果並不好。
1個星期後，患者在病房發生精神錯亂了，説胡話，而且感覺整個人很欣快激動，吐詞不清。
醫生立即懷疑會不會是肝性腦病了。畢竟患者轉氨酶是升高的，肝臟是有損傷的，肝臟損傷到一定程度，肝功能障礙嚴重了，就可能導致體內代謝異常，各種有毒物質會影響神經系統，出現一系列腦功能障礙表現，比如性格改變、智力下降、行為異常、意識障礙等，這就是肝性腦病。
醫生這回嚇壞了，為什麼會這樣，是不是用藥有問題？
趕緊抽血，重新化驗肝功能、腎功能，複查腹部B超等。
而要診斷肝性腦病，需要藉助血氨檢查、腦電圖、頭顱CT/MRI等檢查，這個醫院並沒有開展這些項目，所以沒辦法確認。
於是按照肝性腦病原則給了些治療，到了第二天，患者出現了吐血，還有黃疸，並且出現短暫昏迷。
醫生趕緊聯繫上級醫院，到了上級醫院時，已經是接近凌晨了。
之前應該查卻沒查的一次性都給查了。甲胎蛋白356ng/ml，這個數值超出正常範圍，但不算太高。
一般認為甲胎蛋白超過400以上，就要警惕肝癌可能了。但甲胎蛋白升高，不代表就是肝癌。但甲胎蛋白還是有很大意義的，必須要警惕肝癌啊。
馬上再做一個B超，看到腹腔大量腹水，肝內佔位。為了進一步看清楚這個肝內佔位是什麼，病人被轉運過去做了CT。
終於，CT發現肝內實質性佔位，考慮原發性肝癌，並且，有肺轉移了。
家屬對這個診斷不大能接受。父親只是肚子不舒服，在衞生院治療了一個星期，怎麼就治出了肝癌呢？而且，如果是肝癌，為什麼現在才發現呢。這是不是耽誤了治療？
衞生院確實理虧。因為他們沒有CT機子，也監測不了血氨，也檢測不了甲胎蛋白，凡是跟肝癌沾邊的化驗，他們都做不了。還當做膽囊炎來治療，耽誤了時間。患者或許同時也有膽囊炎，但膽囊炎並不是主要的矛盾。
家屬質疑：父親一定是肝癌了嗎？不會有錯了嗎？
按理來説CT就能做出肝癌的診斷了，很多癌症都是需要病理檢查才能明確的。但是肝癌有點特殊，CT就能基本做出診斷，因為典型的肝癌CT表現太特殊了。再加上，你如果給肝癌做病理檢查，那就要肝穿刺，肝穿刺是有創傷的，而且可能在穿刺的過程當中導致肝癌局部轉移，一般情況就不做肝穿刺了。
但現在為了進一步明確診斷，醫生還是選擇做肝穿刺。結果肝穿刺的病理檢查提示為膽管細胞癌。
膽管細胞癌？是肝癌麼？家屬問。
也是。肝臟裏面除了有肝細胞，還會有膽管細胞。肝細胞負責解毒、代謝等功能，而膽管細胞負責運輸膽汁等。
打個比方，肝臟就好比機場，肝細胞是主角，是各種飛機，而膽管細胞是擺渡車，專門接送客人。不管是飛機出問題，還是擺渡車出問題，都可以認為是機場出了問題。所以，他們都屬於肝癌。
只不過通常肝細胞癌是最多見的，佔90%，而膽管細胞癌只佔10%左右，我們平時所説的肝癌，也多數指的是肝細胞癌，事實上，還有這個容易被忽略的膽管細胞癌。
膽管細胞癌經常發生在普通肝臟上，而不是有乙肝或者丙肝進展而來，所以容易讓人放鬆警惕。大家以為沒有乙肝就不會肝癌，大錯特錯了。
甲胎蛋白呢？沒有顯著升高就不是肝癌了嗎？也不是，研究表明只有70%的肝癌患者會有明顯甲胎蛋白升高。
經過醫生的解釋，家屬算是有些理解了。
患者後來又發生了大嘔血，肝昏迷又加重了，經過ICU、消化內科的協力合作，仍然不能更改患者的進程，無奈，在住入ICU第3天就死亡了。
衞生院一直在盡力，即便沒有明確診斷肝性腦病、肝癌，他們的處理也不能説走錯了方向，畢竟後來都是按照肝性腦病在處理了。
但無論怎麼説，都是耽誤了一個星期左右的時間。所以被判定賠償了8萬元。
只要你一天還在做醫生，你每天都在走鋼絲。
吸取教訓吧。數據顯示，超過30歲，各種癌症的發病率就會升高了，還是要留個心眼。
本文首發於微信號“聽李醫生説”（ID：lihuaxuehua） ，本文有刪減。
本文編輯：王真
審稿主任：楊小明