人類工程的浩劫：改寫世界航空業的12起空難

在很多人的印象中，乘坐飛機出行似乎是一種很安全的方式。的確，在過去的10年裏，中國民航定期和包機航班沒有發生過一起重大事故，這是一個驚人的記錄，因為每天都有3萬多架航班起飛。

那麼，飛行是如何變得如此可靠的呢？一個重要原因是以前的事故引發了關鍵的安全改進。本期要講述的12起世紀大空難，每次你踏上飛機都能感受到它們對航空業造成的影響。

對航空業的影響：空中交通管制（ATC）系統升級、機場加裝雷達、成立美國聯邦航空管理局（FAA）

1956年6月30日，一架從洛杉磯國際機場起飛前往芝加哥中途國際機場的聯合航空718號航班（道格拉斯DC-7 Mainliner）與一架從洛杉磯國際機場起飛前往堪薩斯市機場的環球航空2號航班（洛克希德L-1049）在美國大峽谷上空相撞。兩機上包括所有乘客和機組人員在內128人全部罹難。

兩架飛機相撞前都在大峽谷上空飛行，並且距離越來越近。由於兩機已遠離洛杉磯機場雷達的範圍，所以航空管制人員根本不知道飛機的確切位置，只能用估算的方式來寫報告。

這起空難在當時是史上最嚴重的商用客機空難，推動了價值2.5億美元的空中交通管制（ATC）系統升級，在那個年代這可是一筆不菲的資金。從此以後飛機只能在規定的空中走廊（即航路）飛行。並且，全美的機場立即加裝雷達。這場空難也促成了1958年美國聯邦航空管理局（FAA）的成立，以監督航空安全。

對航空業的影響：機員資源管理系統（CRM）

美聯航173號航班是一架道格拉斯DC-8型飛機，1978年12月28日這一天，它從丹佛國際機場出發前往波特蘭國際機場，機上載有189人，其中有8名機組人員和181位乘客。接近俄勒岡州波特蘭市時，在起落架放下後，代表鼻輪及主起落架的三盞綠燈只有兩盞亮起，由於正副機長執意對其進行檢查及排除故障，飛機在機場附近盤旋了一個小時。雖然機上的飛行工程師温和地警告説燃油正在迅速耗盡，但機長固執己見地等了很久才開始最後的進場。最終飛機燃油耗盡，在郊區墜毀，造成10人遇難、24人重傷，墜毀地點距波特蘭國際機場僅有11公里。

此次意外發生後，聯合航空在NASA的協助下，於1980年導入航空業界首套“機員資源管理系統”（CRM）。後來CRM系統因其有效管理而逐漸普及於民航業界，併成為標準。

對航空業的影響：加裝煙霧探測器、改善逃生通道及設施

加航797號航班是一架道格拉斯DC-9型飛機，1983年6月2日，它從達拉斯-沃斯堡國際機場起飛前往加拿大蒙特利爾機場，中途停經多倫多國際機場。從達拉斯飛往多倫多的途中，該航班正在10000米的高空飛行，機艙後部盥洗室飄出了縷縷黑煙。很快，濃密的黑煙開始瀰漫整個機艙，飛機開始緊急下降。由於煙霧繚繞，幾乎看不清儀表盤，飛行員將飛機迫降在辛辛那提。但在打開機門和緊急出口後不久，在大家還沒來得及逃出時，機艙發生爆燃現象，整個機艙被大火完全吞噬。機上46人中，有23人罹難。

事故發生後，美國聯邦航空局規定，飛機廁所必須配備煙霧探測器和自動滅火器。事故發生後的五年內，所有噴氣式客機都在座墊上加裝了阻火層，並在地板上安裝了照明燈，以引導乘客在濃煙中找到出口。1988年以後製造的飛機，其內部材料的阻燃性更強。

對航空業的影響：機載前視雷達風切變探測器

達美航空191號航班是一架洛克希德L-1011型飛機，1985年8月2日，該班機接近達拉斯/沃斯堡機場降落時，跑道附近潛伏着一場雷雨。飛機的垂直速率由於受到強烈的垂直風切變——微下擊暴流的影響而增加至每分鐘520米，機體迅速下沉，在離跑道約1600米的地方落地，並在高速公路上彈跳，壓扁了一輛汽車，導致汽車司機當場死亡。隨後飛機向左偏轉，撞向兩個巨大的機場水箱。機上163人中有134人遇難。

這次墜機事件引發了NASA和美國聯邦航空局長達7年的研究工作，直接導致機載前視雷達風切變探測器在90年代中期成為客機的標準設備。

對航空業的影響：發動機安全改進、發動機檢查方式

美聯航232號航班是一架道格拉斯DC-10型飛機，1989年7月19日，在從丹佛飛往芝加哥的途中，該航班尾部的發動機發生故障，切斷了飛機的液壓管路，使飛機幾乎失控。在無舵面工作的情況下，機組人員在原本坐在後艙中的非值勤飛行員丹尼斯·費齊的協助下，靠着控制僅存的2具引擎調整飛行方向，嘗試讓班機在愛荷華州蘇城緊急迫降。班機在觸地前的最後一刻向右偏滾着離開跑道並起火。285名乘客及11名乘務人員中有112人罹難，不得不説這次迫降是航空史上的一個奇蹟。

美國國家運輸安全委員會（NTSB）後來認定，事故的原因是機械師未能檢測到扇形盤的裂縫，而這一裂縫最終被追溯到鈦合金材料的最初製造。這起事故導致美國聯邦航空局下令修改道格拉斯DC-10s的液壓系統，並要求未來所有飛機都必須配備冗餘安全系統，它還改變了發動機檢查的方式。

對航空業的影響：加強對高使用率和高週期飛機的檢查和維護要求

阿羅哈243號航班是一架疲憊不堪的19歲波音737型飛機。1988年4月28日，從夏威夷希洛飛往檀香山的短途飛行中，在7300米的高度平飛時，該班機發生爆裂性失壓事故，頭等艙部位的上半部外殼完全破損，機頭與機身面臨隨時解體的危險。幸運的是，飛機的剩餘部分並沒有解體，10多分鐘後奇蹟地在茂宜島的卡富魯伊機場安全迫降。事件中，一名空姐被吸出機艙外死亡，而其餘65名機組人員及乘客則分別受到輕重傷。

美國國家運輸安全委員會(NTSB)將事故歸咎於裂縫氧化導致金屬疲勞，造成裂縫氧化的原因是飛機在89000多次飛行中反覆加壓循環，鋁片間的黏合劑失去效用，而這個問題早在飛機制造時已經出現。當黏合劑失去效用時，水分就能進入機體空隙，繼而開始氧化。對此，美國聯邦航空局於1991年開始實施 \"國家老化飛機研究計劃\"，加強了對高使用率和高週期飛機的檢查和維護要求。

對航空業的影響：《航空災難家庭援助法》

美航427航班是一架波音737型飛機。1994年9月8日，當這架班機準備在匹茲堡降落時，突然向左翻滾，從1500米的高空墜落，機上132人全部遇難。飛機的黑匣子顯示，方向舵突然移到了全左位置，引發了翻滾。但為什麼會這樣？美航怪罪于波音公司，波音公司則怪罪於機組。美國國家運輸安全委員會（NTSB）花了近5年時間才得出結論，認為是方向盤控制系統中的一個閥門卡住了，導致了方向盤反轉。當飛行員瘋狂地踩下右舵踏板時，舵卻向左轉。

因此，波音公司花費5億美元對世界上最受歡迎的2800架噴氣式客機全部進行了改造。而為了應對航空公司和受害者家屬之間的矛盾，國會通過了《航空災難家庭援助法》，將倖存者服務移交給NTSB.

對航空業的影響：加裝貨艙煙霧探測器和自動滅火器、加強禁止攜帶危險貨物的規定

瓦盧傑航空592號航班是一架老舊的27歲道格拉斯DC-9型飛機。1996年5月11日這天，它正在執行從邁阿密國際機場到亞特蘭大的飛行任務。起飛後不久，前貨艙失火，然而機組人員和乘客都沒發現，火越燒越大，最終蔓延至整個飛機。9分鐘後，這架失控的飛機以垂直姿態墜毀在佛羅里達州的大沼澤地國家公園，機上110人全數罹難。儘管聯邦航空局在1983年加拿大航空事故後採取了機艙加裝煙霧探測器的措施，但它沒有采取任何措施來保護客機的貨艙。

瓦盧傑航空592號航班的火災是由化學氧氣發生器引起的，這些化學氧氣發生器被航空公司的維修承包商SabreTech非法包裝。空中的顛簸引爆了其中一個，由此產生的熱量引發了火災。美國聯邦航空局的回應是，規定所有商業客機的貨艙都必須安裝煙霧探測器和自動滅火器，並且加強了禁止在飛機上攜帶危險貨物的規定。

對航空業的影響：消除電火花、燃料惰化系統

這是所有人的噩夢：一架飛機無緣無故在空中爆炸。1996年7月17日，這架波音747型客機載着212名乘客及17名機組人員從肯尼迪機場起飛前往巴黎，起飛後約12分鐘在紐約長島外海的大西洋上空突然發生爆炸，飛機瞬間解體，機上全部人員罹難。這次空難引發了巨大爭議。美國國家運輸安全委員會（NTSB）在費盡心思地打撈並重新組裝殘骸後，否定了恐怖炸彈或導彈襲擊的可能性，認為飛機幾乎空空如也的中翼油箱中的煙霧被點燃，很可能是電線束短路導致燃油表傳感器產生火花。

此後，美國聯邦航空局已強制要求進行更改，以減少故障線路和其他來源的火花。同時，波音公司還開發了一種燃料惰化系統，將氮氣注入油箱，以減少爆炸的機會。該公司從2008年開始，在其所有新造飛機上安裝該系統，併為在役波音飛機提供改裝套件。

對航空業的影響：絕緣材料更換

瑞士航空111號航班是一架1991年製造的麥道MD-11型飛機，1998年9月2日，該航班從紐約肯尼迪國際機場起飛前往瑞士的日內瓦國際機場。起飛約1小時後，飛行員在駕駛艙內聞到了煙味。四分鐘後，他們立即向100公里外的新斯科舍省哈利法克斯市下降。但隨着火勢蔓延，駕駛艙燈光和儀器失靈，飛機在新斯科舍省海岸約8公里處墜入大西洋。機上229人全部遇難。

調查人員追查到飛機的機上娛樂系統線路起火，機上娛樂系統的安裝導致駕駛艙上方脆弱的卡普頓電線發生電弧，由此產生的大火沿着易燃的Mylar機身絕緣材料迅速蔓延。美國聯邦航空局下令將約700架麥道飛機的Mylar絕緣材料更換為防火材料。

對航空業的影響：人工培訓以解決過度依賴自動化的問題

法航447號航班是一架空客A330型飛機，2009年6月1日，該航班照常執行由巴西里約熱內盧加利昂國際機場飛往法國巴黎戴高樂機場的任務。在從里約起飛三小時後，該航班駛入了嚴重的雷雨活動區域，隨後杳無音訊。從11500米的高空，飛機進入氣動失速狀態，然後墜入南大西洋深處，機上228人全部遇難。幾天後，人們發現飛機殘骸的碎片漂浮在水面上，但在兩年多的搜救時間裏，飛機其餘部分的下落一直是個謎，最後私人資助的搜索找到了機身的大部分、遇難者的屍體和重要的黑匣子記錄器。

調查人員依靠殘廢飛機在墜落時發出的自動信息，揭示了追蹤速度的垂管已經凍結併發生故障，引發了一系列事件。專家們通過後續打撈上來的證據得出結論：墜機是由於飛行員沒有采取糾正措施從失速中恢復造成的。調查結果對\"電傳技術\"及其依賴計算機而非人類來做出飛行決策的系統提出了質疑。波音和空客都使用了逐線飛行，但波音給飛行員提供了覆蓋自動化的能力。這次墜機事件促使人們重新努力，重新訓練飛行員手動駕駛飛機——不管電腦告訴他們什麼。

對航空業的影響：實時飛行跟蹤、黑匣子自動彈射漂浮

當年轟動全球的馬航MH370失蹤事件，至今沒有答案。馬來西亞航空370號航班是一架波音777型客機，2014年3月8日，這架航班從馬來西亞吉隆坡國際機場起飛，飛往北京首都國際機場。航班飛行至馬來西亞和越南的交接處時，機組人員突然關閉包括應答器在內的所有的通訊設備，導致航班失聯，並且未發出任何求救信號。這架載有239人的龐然大物就這樣永遠從雷達屏幕上消失了。如今多年過去，由於不能確定飛機的準確失事地點，除了打撈到一塊編號9M-MRO的波音777機翼外，該飛機包括黑匣子在內的其餘部分全都杳然無蹤。

有一點是明確的：如果飛機配備了實時追蹤功能，全世界就不會還在尋找這架飛機了。由於MH370事件，國際民航組織已經下令所有航空公司安裝跟蹤設備，以便更密切地跟蹤飛機，尤其是在海洋上空的飛機。飛機制造商也在開發黑匣子，當飛機落水時，黑匣子會自動彈出並漂浮。

在這12起改寫世界航空業的空難中，失事飛機共13架，其中道格拉斯（包括麥道）公司生產的飛機共佔6席，在此就不做評述了。1967年，由於道格拉斯公司產品質素和資金鍊發生問題，最終被迫同麥克唐納飛行器公司合併成為麥道（麥克唐納-道格拉斯）公司。1997年，麥道被波音以140億美金併購（包含軍機及民航機），一代航空巨頭就此隕落。

如今，國產大飛機C919已經橫空問世。讓我們共同期待，未來20年內能看到中國商飛與美國波音、法國空客共享這片藍天。

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