今日話題：醫生執業不自由，難怪人們看病就往大醫院跑 2016.3.12日
每逢兩會，醫改都是熱門話題，今年也不例外。近日，就醫療擁堵的問題，衞計委負責人在人大記者會上表示，分級診療將是緩解看病難的重要措施，並稱“分級診療實施之日，乃為我國公立醫院改革成功之時”。然而，分級診療真的能夠推廣開來嗎?
破解看病難的確需要分級診療，不能是個病就去大醫院扎堆
去大醫院看病，掛號、就診、交費，沒有一項是不需要排長隊的，因為人實在是太多了。被冠名“全球最大醫院”的鄭州大學第一附屬醫院，每天門診患者爆棚的場面，“堪比春運”。而醫療擁擠經常與醫療資源短缺聯繫在一起，醫生少，患者多，怎麼可能不“堵”呢。但實際數據告訴我們，醫療資源的分佈不均，遠比醫療資源短缺問題嚴重。事實上，在我國的大城市，醫療資源的供給已經高於很多發達國家，但地區之間醫療資源的差距非常嚴重，大城市和小縣城根本就不能比。
這個時候，如果不改善資源的配置結構，即便增加再多醫療資源，還是不能阻止人們往城市裏的大醫院跑。因此，“分級診療”非常重要，以後看病在基層就解決了，不用再跑那麼遠到城市裏的大醫院去。
但是現有制度下，身邊的醫院信不過，人們還是扎堆大醫院
患者們之所以擠在三甲醫院裏，實際是對優質醫療資源趨之若鶩。雖然現在喊“小病進社區，大病進醫院”，或者“就地能看病，大病不出縣”的口號，但是對普通人來説，不能完全區分什麼是大病、什麼是小病，一旦身體出了什麼問題，總是以“寧可信其有(大病)”的謹慎態度來診斷。因此，要想讓大家就地看病，首先在基層、在社區應該有高水平的醫生。
大醫院“人山人海”
但是目前用行政手段配置醫療資源，使得不同級別醫療機構之間差距明顯，因為醫療機構級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越大。由此人們形成了固有觀念，認為基層醫生水平有限，好大夫都在大醫院。大醫院吸引更多的優秀人才加入，也吸引了更多的患者就診，進一步拉大了基層醫療機構和大醫院之間的差距。
現有政策並不能很好地彌補這種差距。一方面，為了鼓勵分級診療，一些地方政府曾試圖以拉開基層社區醫療衞生機構，和中、大醫院之間的報銷比例差距，引導患者在基層首診。但是那些有能力跑到大醫院去看病的人，又怎麼會為了省一點錢就拿自己的命冒險?另一方面，國家想通過提高基層醫務人員的待遇，來吸引更多優秀醫生的加入，但這可能並沒有太多吸引力。
同時，改變“看病貴”的舉措，讓基層醫務人員的工作積極性降低
去年5月，國務院下發通知，全面推開縣級公立醫院綜合改革。其有兩個要求，一是破除“以藥補醫”，二是承接分級診療，實現“就地能看醫，大病不出縣”。但實際上，這兩個目標是相互矛盾的。
公立醫院改革破除“以藥補醫”
過去，國家允許醫院藥品加成15%銷售來增收，但2011年我國開展縣級公立醫院試點以來，要求取消藥品加成，即進價多少，就賣多少。此舉當然是好事，旨在破除公立醫院的逐利機制。但是，想要通過增加政府財政投入，來彌補公立醫院失去的這部分收入，只是看上去很美。很多醫院收入缺口難彌補：
學者曹健在接受財新採訪時表示，“對每所試點醫院而言，因補償不到位而形成的收入缺口占醫院減少收入的比重大多在15%到60%之間，最高甚至超過80%”。在此種情況下，縣級公立醫院的降收，使得現有基層醫務人員工作積極性降低，更別提吸引優秀醫生下基層了。
鼓勵醫生自由執業才是出路
驚蟄論壇第一期片段：社區醫院為何“叫好不叫座”?
行政安排難以實現分級診療，根本原因在於好醫生沒有被激勵到基層去，這樣患者在基層也沒有可以信得過的醫療服務。研究醫改的學者劉國恩，在參加騰訊《驚蟄論壇》時提到，“只有對醫療服務體系進行徹底改造，消除醫生自由職業的障礙，從現在的醫院裏轉型出一批全科大夫到社區裏開設診所，並且醫保能夠跟進，那醫生的收入不會比在醫院差，醫生也有動力到基層去。”這也意味着，分級診療要想成功，必須開放醫生自由執業，市場本身會推動醫生走出來，走下去。
事實上，在發達國家和地區，社區門診承擔着很大的作用，比如，中國社科院經濟研究所副所長朱恆鵬曾提到，美國每年12億人次的就診量，其中81%發生在醫院外的醫生診所。劉國恩提到，2014年統計數字顯示，全國13億多人，只有1.7億人次的住院次數，17億人次是門診。因此，門診是整個醫療服務的重中之重。而我們的大醫院大包大攬，專家門診、普通門診都在接。實際上大醫院只要保障專科治療就可以，剩下的普通門診完全可以由基層社區門診來分流。如果本着“各司其職”來轉變醫療服務體系，大醫院的醫生們出來開社區診所，一定會受到患者的追捧。
而目前，現行醫師法規定，一個醫生只能在其註冊的醫院行醫，否則就得承擔違反法律的風險。雖然一些地方政策有鬆動跡象，但想要自由執業開診所面臨的“隱性”障礙也不少。
結語：行政手段既激勵不了醫生，也吸引不了患者，註定讓分級診療走不遠。而唯有解放醫生，鼓勵自由執業，才能讓一批醫生有動力到基層中來。