多地明確醫保支付方式改革三年行動計劃 上市公司紛紛加碼佈局
據中國證券報記者統計，繼國家醫療保障局發佈《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》後，目前已有安徽、青海、內蒙古、湖南、江西、甘肅等地發佈醫保支付改革三年行動計劃/實施方案。
改革春風吹起，上市公司紛紛加碼佈局。國新健康接連公佈中標DRG/DIP信息系統項目；久遠銀海承建的四川、雲南、浙江等地區DRG/DIP項目大部分通過驗收並進入實際付費結算；塞力醫療宣佈已承建4個國家級平台、12個省級/副省級平台的信息化建設。
醫保支付改革步入深水區
1月6日，安徽省醫療保障局發佈《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行動方案》，提出2022年底全省17個統籌地區全面開展DRG/DIP支付方式改革，實現統籌地區全覆蓋；2023年底，所有統籌地區基本實現符合條件的醫療機構、病種、醫保基金全覆蓋；2024年底，基本建立全省統一的醫保支付新機制。新增亳州市、池州市以及省直醫保開展試點工作，2022年底前啓動模擬付費，2023年6月底前實現實際付費。
1月6日，南京市醫保局發佈公告，正式實施DRG付費方式改革，公佈36個病組名單，包括食管炎、胃腸炎組；結腸鏡治療操作組；糖尿病，伴併發症或合併症組等。南京成為全國首個使用CHS-DRG分組方案1.1版本，並率先使用中醫分組的城市。此外，南京醫保局開發了醫保高鐵DRG專區，按照管理層次、機構級別和時間跨度等不同維度，動態展示120餘項DRG運行指標參數，全天候、多維度、多層次、精細化地呈現南京市DRG的運行效能和質量。
據瞭解，DRG即按疾病診斷相關分組付費，是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨牀病症與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位打包確定醫保支付標準。DIP即按病種分值付費，是利用大數據將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫保部門根據每年應支付的醫保基金總額確定每個病種的付費標準。DIP病種分值形成的基本原理是疾病越嚴重、難度越大、消耗越多，導致資源消耗程度越高，分值越高。
業內人士表示，DRG是從臨牀出發，DIP是以歷史數據為依據進行支付管理。前者在全球推行較多，但涉及到分組，基礎條件和專業性要求較高。鑑於我國部分中西部地區病案和編碼管理比較落後，因此不能照搬國際支付模式。目前，國家醫保局公佈的開展支付方式改革的101個試點城市中，DIP有71個試點城市，DRG有30個試點城市。
上市公司積極參與
1月10日，塞力醫療在互動平台表示，公司參股的金豆數據目前在DRG/DIP試點城市市場中佔據龍頭地位，中標試點城市數量位居前列，目前已承建4個國家級平台、12個省級/副省級平台以及三明、深圳等近40個地市級平台的信息化建設。
同日，國新健康在微信公眾號發佈公告，公司中標“深圳市醫療保障局醫藥服務管理專業技術服務項目”，提供醫保結算清單質控、本地化分組方案、付費標準測算、醫藥機構運行監測及宏觀決策分析等DRG和DIP雙模式全棧式服務。
深圳市政府採購監管網數據顯示，國新健康中標價格為160萬元，低於第二名久遠銀海的209萬元。此前，國新健康中標“甘孜州按病種分值付費(DIP)信息系統建設服務採購項目”。據四川省政府採購網，此次成交價格為332.18萬元，約定該DIP平台於2022年6月30日前建設完成，2022年10月1日正式上線運行，率先將州本級定點醫療機構納入病種分值付費。
除在醫保方面加碼佈局外，多家上市公司表示，為醫院也提供了一系列DRG/DIP解決方案。東華軟件表示，公司在逾200家醫院已上線院端DRG/DIP產品。久遠銀海表示，公司在近百家醫院、10個省多家醫共體完成院端DRG/DIP的落地應用，目前承建的四川、雲南、浙江等地區DRG/DIP項目大部分通過驗收並進入實際付費結算。
民生證券認為，DRG/DIP作為一種數字化、系統化的新型支付方式，能在節約各方資源的前提下，提高系統整體效率，實現醫院端、醫保端、病患端的多方共贏。醫保局方面加碼醫療IT建設如火如荼，以省級為單位快速覆蓋各統籌區。醫院方面出於行業政策、控本控費、績效考核的需求，有充足動力推進DRG/DIP建設。經測算，醫院方面將帶來192.16億元的市場空間。
盈利難問題待解
中國證券報記者觀察到，儘管上市公司加碼動力足，但仍面臨盈利難的問題。
1月10日，塞力醫療公告稱，公司致力於為醫療機構提供SPD+CDSS(臨牀輔助決策系統)+DRGs/DIP醫保控費服務為一體的智慧醫院精益化管理服務方案。但是，業務轉型尚需投入與發展週期，SPD業務整體尚處於建設階段，現階段整體毛利率在10%左右，低於原IVD業務毛利率水平，存在導致公司整體毛利率下滑的風險。
國新健康在接受機構調研時表示，2020年國新健康數字醫保業務整體上毛利率為負，主要因為項目定製化程度高，通常會涉及複雜的醫學、藥學、統計學等領域問題，需要由相關方面專業人員來解決，人工成本較高。預計截至2022年底，公司數字醫保板塊收入尚不能覆蓋總成本。(倪銘婭)