我國首部《醫保基金監管使用條例》5月1日落地實施

央廣網北京5月1日消息（記者車麗 李欣）據中央廣播電視總枱中國之聲《新聞縱橫》報道，5月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）正式實施。這是我國醫療保障領域的第一部行政法規，在醫保法治化道路上具有里程牌意義。醫療保障基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，有哪些不能觸碰的“紅線”？同時，又該如何進一步規範基金使用，打擊騙保行為？

醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發、頻發，監管形勢一直比較嚴峻。國家醫保局去年檢查了定點醫藥機構60多萬家，一半以上存在基金使用問題。為防止人民羣眾的“救命錢”成為“唐僧肉”，國家醫保局副局長施子海表示，《條例》對基金使用相關主體的職責進行了明確，醫保行政部門、醫保經辦機構、定點醫藥機構以及參保人都要各盡其職，規範行為。“定點醫藥機構是我們最關鍵的一個主體。首先在管理層面，定點醫藥機構必須加強內部管理。其次，定點醫藥機構必須遵守有關行為規範，提供合理必要的醫藥服務。第三是《條例》在禁止欺詐騙保層面，為定點機構明確劃出了紅線，禁止其通過虛構醫藥服務、虛假就醫購藥、仿造變造有關資料等方式騙取醫保基金的支出。”

針對不同違法主體、不同違法行為和不同違法情形，《條例》分別設置了相應的法律責任，加大了對違法行為的懲戒力度。司法部立法三局局長王振江介紹，《條例》讓違法者付出更大的代價，可以引導和督促醫療保障基金的使用主體更好地做到合法合規。對於騙保行為，《條例》特別設定了比較嚴厲的處罰，除規定責令退回、吊銷執業資格等處罰外，還規定了處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並針對定點醫藥機構協議管理的特點，規定了暫停涉及基金使用的醫藥服務及期限，以及解除服務協議等。對個人的違法行為，《條例》規定了責令改正、責令退回、暫停其3至12個月醫療費用聯網結算；對個人騙保的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

國家醫保局今年以來曝光了多起典型案件，其中包括“山東省淄博市精神衞生中心違規使用醫保資金案”“廣東省東莞市清溪友華醫院欺詐騙保案”等10起涉違規使用醫保資金、欺詐騙保典型案例。“免費體檢”誘騙、編造假病歷等，都成了欺詐騙保的手段。甚至為騙取醫保基金，也有部分醫療機構存在過度醫療行為。施子海表示，《條例》對於這一類的違規違法行為，也作出了明確的處罰規定。他説：“我們將會同有關部門多措並舉，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控制成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行為。”

國家衞生健康委醫政醫管局局長焦雅輝表示，相關部門會配合醫保部門聯合開展對醫療機構醫保基金使用專項檢查，對報道出來的或發現的騙保案件積極進行查處，發現一起、處理一起，通過一系列信息化監管系統，例如合理用藥監管系統、醫療質量監管系統等，進一步加大監管力度。“從2018年以來，我們開展了三級公立醫院的績效考核，去年啓動了二級公立醫院績效考核。通過發揮績效考核的‘指揮棒’作用，我們引導醫療機構加強內涵管理，進一步規範醫務人員的診療行為，通過加大監管的力度來促進醫保基金的合理使用。”

近幾年，醫保詐騙呈現高發、多發態勢，公安部門重拳出擊。僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，下一步，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪。他説：“我們將認真履行公安機關職能，加強部門協作配合，增強打擊醫保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態勢；對各類醫保詐騙案件深入分析研判，及時發現隱患漏洞，通報有關部門完善監管機制，加強源頭防範，最大限度預防減少此類案件的發生。”