醫保飛檢為何“一查一個準”？飛檢系據線索進行調查
（人民日報健康客户端記者 王振雅）重複收費、超標準收費、分解項目收費……2022年8月26日晚，雲南省昆明醫科大學第二附屬醫院會議室燈火通明，國家醫保飛行檢查組各小組代表逐一彙報檢查中發現的問題，這是飛檢小組入駐被檢醫療機構工作的場景。
6月13日，國家醫保局公佈《國家醫療保障局2022年度醫保基金飛行檢查情況公告》，被抽查的48家定點醫療機構均存在重複收費、超標準收費、分解項目收費問題，雲南省昆明醫學大學第二附屬醫院就是其中之一。
醫保基金研究專家、中國社會科學院大學經濟學院教授姚宇告訴人民日報健康客户端記者，飛檢都是根據線索進行調查，因此會“一查一個準”，但並不代表違規使用醫保基金行為屢禁不止，重複收費、超標準收費、分解項目收費是醫保局飛檢的重點，造成這種現象的原因也是多方面的。
國家醫保局飛行檢查證件。受訪者供圖
今年63歲的張復（化名）因心臟不舒服到醫院就診，醫生給他開了兩項檢查包。拿到兩份檢查報告，張復發現都有RBC（紅細胞）的檢查結果。醫生查詢後發現，確實項目重複了，“只是開了兩個檢查包，沒看到具體檢查項目有重複。”
重複收費是指醫療服務提供方對某一診療服務項目反覆多次收費的行為。分解項目收費是指醫療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為。超標準收費是指醫療服務提供方對醫療服務的收費標準高於國家、省（自治區、直轄市）、市相關部門規定的價格標準。
“重複收費、超標準收費、分解項目收費是醫保局飛檢的重點，放眼全國，大大小小的醫院都存在類似問題，各級醫保局查出的醫療機構不在少數。”姚宇説。
“客觀原因是臨牀醫生對於收費系統、醫保報銷等不瞭解，在開檢查和開藥時，往往會出現這三種情況。”姚宇提出，“也有醫院是屬於主觀因素，為了多收費、醫院創收，説白了就是把人民的救命錢看成‘唐僧肉’了。這是醫保局絕對不能容忍的現象。”
醫保局飛檢時查看的病例袋。受訪者供圖
除了以上三個常見問題，違規使用醫保基金的行為還有很多。在此次檢查的48家醫療機構中，46家存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；43家存在不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算；39家違反診療規範，過度診療、過度檢查、超量開藥等。
值得注意的是，“48家醫療機構，不僅有公立醫院還有民營醫院，三級醫院較多，這意味着大醫院都存在這種問題，就警示各級醫院在內部管理方面存在問題，尤其是在涉及收費項目的管理、涉及醫保規章制度的執行方面管理得還不夠。”姚宇認為，飛檢都是根據線索進行調查，因此會“一查一個準”，但違規使用醫保基金的情況不能只依靠飛檢，也不是説違規使用醫保基金行為屢禁不止。
姚宇指出，飛行檢查通過“點穴式”核查，實現“點上突破”。採取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會 同級監管”難題，對發現違法違規的行為重拳出擊、露頭就打，充分發揮飛檢“利劍”作用。同時，鼓勵定點醫療機構舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規行為重複發生。對主動自查自糾的醫療機構，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮，充分體現寬嚴相濟的執法理念。
飛行檢查時的場景。受訪者供圖
除了飛檢，日常監管也必不可少。醫保局利用“回頭看”“大數據智能化分析技術”守護醫保基金，姚宇介紹，日常監管通過數據賦能，實現“面上成網”，充分運用智能監控、大數據等現代信息技術，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。
5月18日，國家醫療保障局局長鬍靜林在國新辦發佈會上介紹，2022年，通過智能監控拒付和追回38.5億元，約佔追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。