國家醫保局答紅星新聞：年底前基本實現普通門診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋

7月26日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，介紹《關於優化醫保領域便民服務的意見》有關情況。發佈會上，國家醫療保障局醫療保障事業管理中心負責人蔣成嘉就“門診費用跨省直接結算”工作相關進展回答了紅星新聞記者提問。

醫療保障事業管理中心負責人蔣成嘉

蔣成嘉介紹，今年4月，國家醫保局會同財政部印發《關於加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》，分類分步推進門診費用跨省直接結算工作，主要計劃分兩步走。

第一步，2021年年底前，將基本實現普通門診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋。同時，對於高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5個羣眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病，每個省份至少有一個統籌地區實現相關治療費用跨省直接結算。

第二步，2022年年底前，每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務；基本實現上述5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋。

蔣成嘉表示，從目前來看，進展情況應該説基本符合預期，29個省份和新疆生產建設兵團已經有315個統籌地區開通了普通門診費用跨省直接結算，覆蓋了全國70%的統籌地區。其中，北京、天津、河北等18個省份和新疆生產建設兵團已實現區域內所有統籌地區全覆蓋。全國普通門診費用跨省聯網醫療機構已有2.37萬家，覆蓋了全國近50%的縣區；聯網藥店也達到了4.26萬家。今年1-6月，全國門診費用跨省直接結算約339萬人次，涉及醫療費用8.48億元，基金支付4.65億元，已超過去年全年的結算規模。

據介紹，國家醫保局也在不斷優化跨省異地就醫直接結算服務查詢，推出國家醫保服務平台APP，方便參保人查詢跨省直接結算服務接入統籌地區名單、聯網定點醫藥機構名單和在線辦理異地就醫備案的信息。

蔣成嘉坦言，客觀上講，門診費用跨省直接結算工作的推進難度要比住院大。首先，門診就醫的頻次和結算量要遠高於住院，相關數據顯示，全國醫保門診結算頻次大概是住院的17倍；目前門診費用跨省直接結算日均人次已經超過2.5萬，約是住院結算人次的2倍，這還是試運行期間。相比住院而言，門診費用結算對時效性要求更高，因為門診患者在醫院的停留時間有限，一般需要在結算窗口“秒結”。

其次，各地醫保門診報銷政策地區間有差異，跨省直接結算要在各地保障範圍、方式和水平不同之中求同存異，這對結算規則和結算服務也提出了極大考驗。

再次，一筆直接結算需要經過國家、省、地市和醫療機構多個環節，任何一個環節出了問題都會影響直接結算。目前，全國統一的醫保信息平台建設正在推進中。以往各地醫保和醫院信息系統建設標準不統一，需要逐一改造接口，參保人如果沒有進行備案、中斷繳費、社保卡沒有激活、所在市縣和醫藥機構沒有開通門診直接結算，都會導致結算失敗。

蔣成嘉表示，以上這些特徵，決定了門診跨省直接結算對全國醫保信息系統的支撐能力、運行穩定性和經辦服務能力提出了更高要求。下一步，國家醫保局將會同相關部門全力攻關解決這些難點、堵點問題，逐步解決各地醫療保障發展不平衡、不充分的問題，推動建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，加快醫保信息化、標準化建設，全力推進門診費用跨省直接結算工作，讓更多的參保人享受到跨省醫療費用直接結算的便捷。

紅星新聞記者 嚴雨程 北京報道

編輯 譚王雨

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