亂象背後，被神化的Paxlovid

編者按：本文來自微信公眾號巨潮WAVE，作者：布穀，創業邦經授權發佈。

管控放開之初，“新冠特效藥”Paxlovid的火熱程度無需贅言。

彼時，這款輝瑞旗下的新冠治療口服小分子藥物，在國內市場正處於一藥難求的狀態。由於供不應求、處方開具門檻高等緣由，想在醫保定點醫院購買到這款“P藥”難之又難，據多家媒體報道，在一些私下交易中，P藥已經被炒作到上萬元。

而此時，儘管民眾對Paxlovid的需求降温，但圍繞着Paxlovid的亂象仍層出不窮：有本身並不需要P藥的人惡意囤貨；有嚴格適用羣體的Paxlovid被用在不該用的病人身上；私人重金購買的藥物因為缺乏醫生指導，不敢給感染者服用……

各種利益的交織之下，當下的Paxlovid似乎已經脱離了藥品的屬性，而是由於其稀缺性和高價格而被炒作和投機。這本身就是一種扭曲。

實際上，被炒到天價的所謂“特效藥”有它的實用效果，但也不應被神話。Paxlovid即便作為新冠治療藥物，也存在很多侷限性。盲目的追捧和炒作，只會對公眾造成誤導，它也不是人畜無害的“腦白金”。

  89%有效率虛實

年前，輝瑞Paxlovid 89%的有效率的標題曾在很多媒體上出現。在這樣的信息影響下，輿論場上對P藥的療效開始出現過於樂觀的態度。

但需要指出的是，臨牀試驗中的有效性評價與一般人口中的有效性並不是同一個概念。89%的有效率並不等於對89%的患者有效果。

要理解這個問題，首先需要解釋下“89%的有效率”是如何計算出來的。

在P藥的第一個隨機對照臨牀試驗EPIC-HR中，高重症（住院或死亡）風險的患者被分為兩組，分別接受Paxlovid和安慰劑治療，觀察4周後計算兩組患者實際發生重症的比例。

EPIC-HR研究的最終分析顯示，在1039個接受P藥治療的患者中，進展為重症有8個（0.77%)；而在1046個對照組（安慰劑治療）患者中，出現重症事件的數目為66個（6.31%）。根據藥物有效率的公式可以計算出89%的數字。

但簡單對比兩組數據就會發現，這約1000多人中，Paxlovid治療組相比安慰組實際上只減少了58個重症。

也就是説，即使是有基礎病的新冠感染者，94%的患者也不需要住院，而及時使用P藥把不需要住院的比例提高到了99%左右。這可以幫助我們更好地理解P藥的真正效果。

此外，Paxlovid還有另外一個需要解決的問題，是復陽問題。

自Paxlovid獲得緊急使用授權以來，復陽的案例不斷湧現，甚至是美國總統拜登、第一夫人吉爾-拜登、白宮首席醫療顧問福奇在使用Paxlovid後也沒能逃脱轉陰後又復陽的命運。一項發表在MedRxiv上的研究表明，11000多名服用 Paxlovid 的患者，治療後7天和30天的反彈率分別為3.53%和5.4%，

對於為何會出現復陽，目前科學界還沒有明確的答案。目前被最多科學家認可的假説是藥物暴露不足。

P藥的作用原理是通過抑制病毒的蛋白酶，來抑制病毒的複製，因此P藥並不能直接殺死病毒。在將人體內病毒降到一定數量以下後，如果人體的免疫系統沒有被完全激活，一些隱匿着的新冠病毒就會再次興風作浪。

因此，此前輝瑞CEO也曾提出，在服用完一個療程Paxlovid後，如果新冠症狀出現反覆，醫生應該再給患者第二個療程用藥。言下之意就是增加用藥時長，服用更多P藥。

  侷限性不應迴避

除了有效性問題需要被釐清之外，根據目前的研究，Paxlovid還有三大已被確證的侷限性。

首先，患者只有在症狀發作5天內接受Paxlovid治療才有相應的效果，且越早接受治療效果越好。超過5天后服用，效果將大大降低。

這也是由P藥的作用原理決定的。如上文所言，P藥並不能直接殺死病毒，其作用原理是通過抑制病毒的蛋白酶，來抑制病毒的複製。一旦治療不及時，患者體內的新冠病毒已經開始大量複製了，P藥的效果將會大大降低。

換句話説，P藥的主要療效是阻止高風險患者的新冠病程向危及生命的重症發展，而不能讓危重症新冠患者起死回生。

以目前P藥在國內的緊缺程度來看，很多人仍然買不到P藥，即使花費時間精力、嚐盡各種渠道買到了，錯過用藥時間窗口的情況非常常見。

其次，對於沒有基礎疾病的普通人來説，尤其是65歲以下的人羣，Paxlovid並沒有太好的治療效果。

以色列最大的醫療機構2022年8月在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的研究顯示，在6.6萬名40-64歲人羣中，接受 Paxlovid 治療的新冠患者住院率為每10萬人15.2例，未接受治療的患者為每10萬人15.8例，二者相差並不大。

這或許是因為奧密克戎毒力的下降，導致年輕人、中年人感染病毒後症狀較輕；且新冠疫苗接種率的提升，也使得人們的對新冠病毒抵抗力增強，因此最終是否服用P藥差異不夠顯著。因此P藥並不是隨便什麼人都能吃的“萬能藥”，這是一種輿論的誤導。

第三，Paxlovid還存在非常多用藥的禁忌。

FDA（美國食品藥物管理局）在批准Paxlovid成為口服抗新冠病毒藥物時就提到，該藥物的副作用可能包括味覺受損、腹瀉、高血壓和肌肉疼痛等。並且不推薦嚴重腎、或肝功能損害者使用。因此，在使用P藥時，醫生實際上是在評估患者實際情況和藥效後，兩害相權取其輕。

更值得重視的是，P藥與高達100多種藥物共同服用時，都會造成潛在的不良反應。

NIH（美國國家衞生院）的COVID治療指南警告説，當P藥與其他100多種藥物中的任何一種結合使用時，可能會產生不良影響。特別是老年病人在接受Paxlovid治療時，可能需要調整他們的日常服藥計劃。

來源：中華臨牀感染病雜誌

國家傳染病醫學中心組織國內34位感染、呼吸、重症、藥學專家編寫的《新型冠狀病毒感染者抗病毒治療專家共識》也明確指出，P藥的代謝容易與多種常見藥物發生相互作用，進而影響彼此的療效。

這些藥物包括了阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普羅帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙鹼、利福布汀、魯拉西酮、氯氮平、喹硫平、麥角衍生物、西沙必利、洛伐他汀，辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪達唑侖和三唑侖等等。

這也在一定程度上説明了，為何中國官方至今仍對這款藥持相當謹慎的態度。

  “特效藥”之稱並無依據

通常來説，特效藥都是經過嚴格臨牀評價後被公認的。只有在疫情階段性結束後，經過對疫情進行一個宏觀的覆盤，綜合總結分析疫情救治情況，然後其中發揮良好臨牀療效，且副作用輕微的藥物，才有資格獲得特效藥的稱謂。

通過還原P藥的作用機制、試驗效果和臨牀應用情況，不難發現所謂“神藥”、“特效藥”的説法，於科學和藥品監管法規並沒有依據。

P藥對於有基礎病的人來説，是兩害相權取其輕，因為它不能跟大多數治療基礎病的藥物聯用；而對於沒有基礎疾病的普通人來説也效果甚微，“高達89%有效率”的表述也如前文所指出的那樣，值得推敲。

更重要的是，P藥一方面價格昂貴、購買困難；另一方面其作用原理又決定了患者只有在症狀發作5天內服用才有相應的效果，患者服用的時間緊迫。這就決定了P藥滿足國內患者的需求必然非常困難。

尤其國內廣大的農村市場，春節期間還將有大量人羣往返造成人羣聚集，大多數老百姓顯然無法在農村便捷地獲得P藥。

結合中國國情——特別是下沉市縣的實際情況來看，大多數中國老百姓更需要療效更確切、聯用風險更低、價格更低的的新冠藥品，國家層面的各類資源也會向這個方向傾斜。

目前國產新冠口服藥的市場之戰早已打響，入局者包括真實生物、眾生藥業、先聲藥業、君實生物、科興製藥、歌禮制藥等。已經獲批的藥品如阿茲夫定，其每療程的價格遠低於輝瑞的P藥。

此外，即便P藥未來足量供應放開銷售，其自身侷限性也決定了並不是對每一個感染者都合適。對於那些無法負擔P藥昂貴价格的感染者、固定服用藥物與P藥會產生不良反應的感染者們來説，國產新冠藥是非常重要的補充。

而無論是輝瑞的P藥、已上市的阿茲夫定還是待上市的多款國產新冠藥，都各有其優點及短板，盲目的追捧和炒作之風應該停一停，讓患者可以根據自身的實際情況，進行更加理性的選擇。

參考文獻：

1.EPIC-HRInvestigators. Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults withCovid-19. N Engl J Med. 2022 Apr 14;386(15):1397-1408. doi:10.1056/NEJMoa2118542.

2.Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge | NEJM

3.NIH官網https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antivirals-including-antibody-products/ritonavir-boosted-nirmatrelvir--paxlovid-/paxlovid-drug-drug-interactions/

4.《新型冠狀病毒感染者抗病毒治療專家共識》https://mp.weixin.qq.com/s/NsiPE09dhUpOe6t5-vh9SA