銀保監會出手整治險企定製醫療業務！重點查處參與惡意壓價竟爭、違規支付手續費等行為

財聯社（上海，記者 丁豔）訊，近期，各地相繼推出政府相關部門支持的城市定製型商業醫療保險項目（以下簡稱“定製醫療保險”）。為規範保險公司定製醫療保險業務的開展，11月20日，銀保監會人身險部向各銀保監局、保險公司、保險行業協會下發《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知(徵求意見稿)》（以下簡稱“《徵求意見稿》”）。

《徵求意見稿》主要包括髮揮市場機制作用服務民生保障、強化可持續經營開展專業服務、壓實主體責任規範經營行為三個部分。其要求保險公司開展定製醫療保險業務保障方案體現地域特徵、鼓勵將目錄外醫療費用納入保障範圍、建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制等。

同時，《徵求意見稿》強調，屬地銀行保險監管部門應加強定製醫療保險項目的統籌，重點查處保障方案缺乏必要的數據基礎、未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案、參與惡意壓價竟爭、違規支付手續費等違規行為。

從發揮市場機制作用服務民生保障方面來看，首先保險公司開展定製醫療保險業務應遵從商業保險經營規律，市場化運作。按照經營可持續、風險可控的基本原則，合理制定保障方実、科學確定責任範圍。

其次，保險公司開展定製醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特徵，契合參保羣眾實際醫療保障需求。鼓勵將目錄外醫療費用納入保障範圍，滿足參保羣眾多層次多樣化的醫療保障需求。

同時，定製醫療保險產品的設計開發和管理應嚴格遵守監管制度。應基於必要的歷史數據，結合當地特點，合理預估參保人數規模，做好保費測算和費率釐定，科學確定價格。保險公司應在承保前向屬地銀行保險監管部門報告保障方案。

《徵求意見稿》第二部分為險企要強化可持續經營開展專業服務，首先保險公司應對定製醫療保險業務進行合理的風險評估和清晰的分析判斷。應健全完善各項內部管理制度，加強專業能力建設，運用科技手段有效管控不合理費用，提升運營管理能力， 提高管理服務效率，增強風險控制能力。

其次，保險公司開展定製醫療保險業務，應具備穩定、專業、規範的服務能力，並具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足參保人對醫療保障服務的持續性需求。應通過具備資質的互聯網平台接受在線投保，並遵守互聯網保險的相關規定。通過第三方合作機構提供特藥等服務的，應符合國家有關法律法規要求。

同時，保險公司開展定製醫療保險業務，應嚴格履行產品説明義務，做好風險提示。對保障期間、保障責任、責任免除、理賠流程等關鍵信息進行如實、充分告知。應暢通諮詢投訴渠道，建立完善的理賠回訪制度及投訴處理機制，維護參保人利益，並依法依規保護參保人信息。

在《徵求意見稿》第三部分壓實主體責任規範經營行為中，首先各保險總公司對定製醫療保險業務負管理責任，分支機構的保障方案和承保產品須報經總公司審核同意，並取得總公司的授權書、精算意見書和法律意見書。總公司應加強管理，明確要求，嚴格規範業務流程。應指導和督促分支機構依法合規開 展業務，做好應急預案，完善內部問責機制。

其次，屬地銀行保險監管部門應加強定製醫療保險項目的統籌，加大日常監管工作力度，切實保護消費者合法權益，維護正常市場秩序，重點查處以下違規行為：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭；違規支付手續費；誇大宣傳、虛假承諾、誤導消費者; 拖賠惜賠；利用不正當手段套取、騙取醫療保險基金；冒用政府名義進行虛假宣傳；泄露參保人信息或擅自用於其它用途等。

同時，鼓勵保險行業協會充分發揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關工作，引導保險公司依法合規開展業務, 促進定製醫療保險項目穩定健康發展。