誰在阻礙無痛分娩?醫生:手術幾無收益 得靠奉獻

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　　2016年6月，“無痛分娩中國行”的外國醫護人員在嘉興市進行業務交流。（視覺中國/圖）

　　“如果想要無痛（分娩），必須要有一兩個麻醉醫生24小時在產房，但很多醫院連完成正常的麻醉任務都很困難。”

　　“這技術一看就不是經濟增長點。這種‘可做可不做’且幾乎無收益的手術，需要有較高的奉獻精神才能堅持。”

　　疼痛，已被世衞組織稱為繼血壓、呼吸、脈搏、體温之後的“第五大生命體徵”。對於產婦來説，生產之痛不僅難熬，也往往伴隨着危險。

　　對於致力推廣無痛分娩的美籍麻醉醫生胡靈羣來説，他見過太多的疼痛了。因為妻子也是極其怕疼的人，他始終在尋找更好、更安全的麻醉方法。

　　2005年1月，他們第二個孩子出生時，妻子再次讚歎無痛分娩技術“神奇和偉大”。而在此兩個月前，人民日報發文指出，中國享受無痛分娩產婦比例不足1%。強烈的對比讓胡靈羣感慨：為什麼這項已在西方普及上百年的技術，遲遲沒能讓中國產婦受益？

　　過去近十年，這位“60後”華人醫生持續幫助中國醫院進行分娩鎮痛培訓，目睹了大量實例，也深刻感受到在中國推行的種種難處。

　　但他怎麼也沒想到，自己多年努力的項目，竟因為一宗慘案而重新引發關注。

　　2017年8月31日，陝西榆林一位待產婦疑因劇痛要求剖宮產被拒，從五樓墜亡。慘劇使得公眾開始正視“生產之痛”，並掀起了關於無痛分娩的大討論。過去兩週，遠在美國的胡靈羣不顧時差，回答了國內諸多媒體的疑問。

　　“如果真的能以此重視無痛分娩，就好了。”9月11日，他對南方週末記者説。

　　在中國鼓與呼的醫生

　　“我真是太順利了，一點都不痛，只有點脹脹的感覺。”2008年6月8日，產婦陳燕紅在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院成功誕下一名男嬰，成為胡靈羣在中國推廣無痛分娩的第一例。

　　“如果每一個產婦都這樣，該有多好啊！”胡靈羣回憶起當時的內心感受。

　　陳燕紅的體驗源於一項公益行動。2006年，美國西北大學芬堡醫學院發起了一項名為“無痛分娩中國行”的中美醫學教育活動。作為該高校麻醉學副教授、芬堡醫學教育院院士，胡靈羣是發起和牽頭人。活動旨在推行安全、有效的椎管內分娩鎮痛，改變中國高剖宮產率的現狀，普及當今世界以團隊醫療為特徵的現代產房，提高產婦、胎兒及新生兒的安全性。

　　截至2017年9月9日，該項目已在中國80家醫院開展活動，其中77%的醫院椎管內分娩鎮痛率達到50%以上，南京市婦幼保健院甚至高達95％。

　　無痛分娩，在醫學上被稱為“分娩鎮痛”，主要包括非藥物性和藥物性分娩鎮痛法兩大類。“非藥物鎮痛方式如拉瑪澤呼吸法，藥物鎮痛方式如肌肉注射杜冷丁、吸入笑氣以及腰硬聯合麻醉法和硬膜外麻醉法。”北京和睦家醫院麻醉科主任劉薇醫生説，腰硬聯合和硬膜外麻醉法是效果最確切、使用最廣泛的方法，它的原理是通過在產婦後背的硬膜外腔進行麻藥輸注，短暫地部分阻斷了疼痛的神經傳導，鎮痛有效率達95%以上。

　　“有些人完全無痛，有些人還是有痛感，這與個人體質差異、麻醉師技術水平都有關係。”知名產科醫生、上海市第一婦嬰保健院段濤教授補充道。

　　在網絡上，能發現大量關於“無痛分娩是不是騙人的”“中國的無痛分娩和國外的是一樣的嗎”等提問，而一些產婦還可能遭遇了“假無痛分娩”。

　　家在重慶的小琳被醫院推銷自費1700元購買了一種分娩止痛儀，但事實上對減輕產痛毫無效果。還有一些產婦產程過半才使用椎管麻醉，只能“減輕一半的疼痛感”。

　　儘管很多人至今不瞭解這一技術，但我國無痛分娩的歷史可追溯到半個多世紀之前。

　　胡靈羣告訴南方週末記者，早在1952年，山東省就成立了“無痛分娩法推行委員會”。此後幾十年間，業界多有研究。而大量臨牀應用則始於1990年代後期。1997年10月，北京協和醫院麻醉科葉鐵虎醫師，幫助當時中美合資的和睦家醫院開展了分娩鎮痛。之後，南京、上海、廣州等地陸續開展臨牀試驗，“取得了不錯的效果，但大多半途而廢”。

　　一個被廣泛傳播的數據是：85％的美國產婦分娩時做到分娩鎮痛，英國更高達98％。中國的數據是多少，這個數字在既有公開材料裏説法不一。

　　早在2002年北京大學第一醫院曲元醫生等的論文中，就提到“我國的分娩鎮痛率不足1%”，媒體報道沿用這一數據，多年未有更新。2015年，國家衞計委在“快樂產房，舒適分娩”項目啓動會上提到，我國無痛分娩率尚不足10%。

　　“為什麼1964年就能做的、無需高昂設備的、產婦急需的醫療服務，在中國發展不了呢？”胡靈羣問。

　　產痛“天經地義”？

　　胡靈羣發現，無痛分娩在歐美推廣無阻的同時，中國產婦的分娩疼痛卻直接加劇了她們提出剖宮產的訴求。根據國家衞計委統計，2013年中國剖宮產率為46%，2014年為34.9%，仍處於偏高水平，遠超世衞組織推薦的15%。

　　“因為怕疼而選擇剖宮產的人，太多了。”杭州市婦產科醫院院長張治芬感嘆，“明明可以鎮痛的，為什麼要忍受呢？”

　　多年實踐中，胡靈羣及團隊總結了無痛分娩在中國推廣難的幾大原因。

　　首先是對麻醉針的害怕和懷疑。山西晉中市民肖女士向南方週末記者回憶其生產經過，她拒絕了主治醫生和助產士的無痛分娩建議。“我事先沒有了解過無痛分娩，害怕對自己有不好影響。據説要在脊柱打麻醉，還有可能過敏、癱瘓什麼的。”

　　杭州市婦產科醫院醫生費華麗曾對該院2015年3月-5月的100位待產婦進行分娩鎮痛認知調查。其中，顧慮會對胎兒健康產生影響的有75人，無任何顧慮的僅3人。

　　其次是來自老一輩的傳統觀念。張治芬發現，很多人生孩子，婆婆或者媽媽都會傳授“經驗”：生孩子哪有不疼的？忍忍就過去了。“無痛分娩中國行”在北京站、温州站都遇到產婦要求無痛分娩而家屬不同意的情況，又因為國內很多地方採用“雙簽字”的知情同意書，沒有家屬同意，產婦是得不到鎮痛的。

　　再者，醫務人員也有很多誤區。

　　三年前，27歲的吳晶晶在中國中部某省會城市一傢俬立醫院剖宮產後，疼痛難忍。醫生則告訴她，疼是有益的，產婦忍受生產之痛天經地義。她丈夫是美國人，非常不能理解中國醫生為何不願給妻子止疼，因為三十年前，他母親在美國已是無痛分娩。

　　對此，北京和睦家醫院麻醉科副主任楊璐醫生亦表達了堅決的否定態度：“產痛會使產婦血壓升高、心率增快，隨着不停地哈氣、喘氣、換氣，容易出現呼吸性的鹼中毒，並進而影響胎盤對胎兒的供血，出現胎兒缺氧的可能。”

　　另外，一些醫護人員還顧慮，椎管內分娩鎮痛會導致產後頭痛、腰背痛、難產性剖宮產、產傷等。實際上，目前科學研究沒有發現椎管內分娩鎮痛會增加這些併發症。

　　“正確的給藥方法，合適的給藥劑量，對母親和胎兒都是沒什麼影響的。”廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科主任宋興榮此前接受媒體採訪時説，儘管存在1%的鎮痛失敗率，藥物確有一定副作用不能否認，但麻醉師所控制的劑量和給藥途徑是經過研究證實安全的，分娩鎮痛藥物的劑量是剖宮產手術麻藥的1/20-1/10，因此進入母體、血液、通過胎盤的幾率微乎其微。

　　最後，一些醫務人員和產婦認為“鎮痛會使產程延長”，理由是，鎮痛後會使得宮縮感受不明顯，更難生產。

　　“不應該以產程時間作為剖宮產的臨牀指徵。”胡靈羣説。在他看來，產程的定義是人為的，最終大家在乎的是母嬰安全和產婦滿意。現在的醫學研究也得出結論，所有分娩鎮痛的產婦，只要母嬰正常，產程沒有停滯。而全程鎮痛的產婦，第一產程時間還會縮短。

　　胡靈羣（資料圖/圖）

　　每萬人只擁有半個麻醉醫生

　　包括胡靈羣，受訪醫護人員提到最多的障礙，是麻醉醫生嚴重不足。2015年，中國共有麻醉醫生75233人，每萬人擁有麻醉醫生0.5人，而歐美國家每萬人至少有2.4個麻醉醫生。

　　“如果想要無痛（分娩），必須要有一兩個麻醉醫生24小時在產房，但很多醫院連完成正常的麻醉任務都很困難。”劉薇説，產科麻醉醫生需要全程監控，這樣才能夠保證生產過程的安全。

　　張治芬的醫院有十餘個麻醉醫生，但有時仍不夠用，尤其半夜裏有三五個產婦時，麻醉師只有一兩個人值班，“這裏需要剖宮產，那裏需要無痛（分娩），就忙不過來了”。而這已經算是較好的配置了，大多數醫院並沒有24小時產房麻醉醫生。

　　而且，隨着剖宮產率的下降，國內本就不夠的助產士工作量會進一步增加。來自芝加哥的產科醫生樊莉在參加“無痛分娩中國行”南京站後感嘆，“中國的產房裏，一個助產士管十幾個待產婦，而美國產房護士只允許同時看護兩三個待產婦。”

　　美國著名華裔麻醉學家李清木教授曾講了這樣一個故事。以前，很多美國人也認為麻醉科醫生的工作簡單，不應該拿美國醫療行業第一的薪酬。於是就有了一場非常熱烈的TV辯論。當時出席辯論會的一名麻醉科醫生説了一段話：“我打這一針是免費的。但我收的費用和拿的薪水，不過是打完針後看着病人，不讓他因為麻醉或手術出血死去，並保證他們在手術結束後能安全醒過來。如果你們認為我錢拿多了，沒問題，我打完針走便是了。”

　　從此再無爭論，大家都明白麻醉醫師維護生命健康的重要作用，因此也有“外科醫生是治病的，麻醉醫生是保命的”説法。

　　胡靈羣説，從臨牀角度來看，西方的麻醉科已是一門獨立的專業，不再由外科醫生指導麻醉醫生，因為這兩個科的醫生有完全不一樣的臨牀規培、考試和考核。一些美國小醫院依靠麻醉醫生集團來外包管理它們的手術室、產房和醫院。

　　但他也承認，中國麻醉醫生因為早年入行門檻較低，平均水平不如專科醫生，一些人將之稱為“麻醉師”顯示了低專科醫生一等的差距。

　　缺乏相應的經濟回報，也被認為是分娩鎮痛未能普及的一個主要原因。2008年首次“無痛分娩中國行”時，國內尚無明確的收費標準。

　　“人不夠、不賺錢、風險大，沒法開展，這就是中國國情。”廣州一家大型醫院的一位婦產科醫生總結道，他們醫院幾乎沒開展過無痛分娩，以前做過，現在也停止了。

　　“這技術一看就不是經濟增長點。這種‘可做可不做’且幾乎無收益的手術，需要有較高的奉獻精神才能堅持。”參加過“無痛分娩中國行”培訓的一位醫院副院長一語道破關鍵原因。

　　據南方週末記者瞭解，對於無痛分娩項目，廣州婦幼保健院收費1500元，晉中第一人民醫院收費1700元，杭州市婦幼保健院在2000元左右，但因為醫療服務收費低廉，分到手術醫生和麻醉醫生的微乎其微。

　　被忽視的制度建設

　　2015年底，“無痛分娩中國行”已經走訪了37家中國醫院，累計工作時間達2萬小時以上，在省級、國家級學術會議上講課一百餘堂。但在和國內醫院合作中，他們屢屢發現窘況：“婦產科醫生雖贊同做無痛分娩，卻不讓麻醉醫生按照循證醫學進行獨立的臨牀實踐。婦產科醫生不懂麻醉，卻要管麻醉，這樣就導致了種種問題。”

　　一位麻醉醫生羅列了各大醫院產科醫生存在的種種錯誤理念：堅持局部麻醉下做即刻剖宮產，第二產程不能用分娩鎮痛，上產鉗、會陰側切、會陰修補時，捨棄為分娩鎮痛留置的硬膜外導管不用，而寧願做局部浸潤麻醉或乾脆不用麻醉……

　　還有產科醫生告訴南方週末記者，一些現有的規範標準亦在影響“無痛分娩”應用。他指出，中國婦幼保健協會制定的《母嬰友好示範醫院十條標準》中，其中有兩條寫道：七、實施分娩陪伴，允許產婦第一產程中走動、自由體位，並可適當飲食；八、使用非藥物鎮痛。

　　“這兩條強制性規定成為了醫院的緊箍咒。”該醫生認為，無痛分娩使用藥物的安全性已經得到國際認可，而非藥物性分娩鎮痛雖然對產程和胎兒無明顯影響，但鎮痛效果不好，只適合於輕、中強度的疼痛，包括以“導樂”陪伴為代表的精神預防性鎮痛法（心理療法）、傳統醫學的針刺鎮痛法以及水中分娩。而如果使用了無痛分娩，則不應該讓產婦走動，因為鎮痛後的產婦會出現下肢障礙，不利走路。

　　“（中國的）產科麻醉任重而道遠。”中華醫學會麻醉分會主委、瑞金醫院麻醉科主任於布為教授曾感嘆，“我們的麻醉在技術上和理念上都沒有問題，關鍵是行政上沒有政策。”

　　胡靈羣還發現，最新版世界權威產科麻醉教科書有1222頁，但國內醫學院校統編的《麻醉學》和《婦產科學》教科書裏僅僅有2頁和半頁講到了分娩鎮痛，其中還有不少重複內容和對分娩鎮痛的限定，如“不能影響產程”，而不是“不能損害母嬰”，更未提及椎管內分娩鎮痛對提高陰道分娩的安全性。

　　“因為各地醫療條件和實際情況不同，我們想要在全國範圍內都做到像美國同行或我們醫院一樣的分娩鎮痛水平，還有很漫長的路要走。麻醉醫生的技術培訓是一方面，國家的政策支持，老百姓醫療觀念的普及也很重要。”劉薇解釋。

　　更是為了安全

　　“作為一名麻醉科醫生，看着病人的痛苦而不去解決，這是不人道的。”這被很多麻醉醫生奉為座右銘。中國社會科學院專家李銀河也説過，產婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度，為產婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映出一種生育文明。

　　2008年，胡靈羣曾想從爭取婦女權益的角度，通過婦聯、物價部門協調解決分娩鎮痛的收費問題，都未果。所以現在他更願意強調，分娩鎮痛，不只是為了鎮痛，更多是為了母嬰安全。

　　疼痛，已被世衞組織稱為繼血壓、呼吸、脈搏、體温之後的“第五大生命體徵”。對於產婦來説，生產之痛不僅難熬，也往往伴隨着危險。

　　“很多難產是因為疼痛引起的，因為痛得後來就沒有力氣了。”張治芬説。

　　此外，劇烈疼痛也是產後抑鬱的一個高危因素。很多產婦在忍受劇烈疼痛時會出現焦慮煩躁、情緒緊張、食慾不振等不良心理，一些產婦出現強烈的應激反應，甚至情緒失控，並直接導致剖宮產率上升。

　　調查還顯示，實施分娩鎮痛有助於降低產後抑鬱的發生率。2011年北京大學第一醫院麻醉科對214個產婦的追蹤研究表明：在107例自然分娩的產婦中，有分娩鎮痛干預的一組，產後抑鬱發生幾率是14%；而沒有分娩鎮痛干預的，幾率則高達34.6%。

　　貿然改為剖宮產也會出現更多風險因素。北京和睦家醫院婦產科主任劉光三醫生説，儘管剖腹產當時避免了分娩過程中的疼痛，但術後切口和子宮收縮仍然會疼；開腹後導致盆腔的一些臟器粘連，以後手術難度也會增加，後續如果再次懷孕分娩，相應地也會增加風險。而沒有經過陰道擠壓的胎兒，可能更容易患“新生兒吸入性肺炎”“新生兒濕肺”。

　　榆林產婦墜樓事件的討論依然在發酵，2017年9月10日，涉事醫院榆林一院綏德院區主要負責人和婦產科主任被停職處理，而據媒體報道，醫患雙方已達成和解。

　　“不要（事件）討論了兩天，又回到原點了。”一名受訪醫生對南方週末記者擔憂道。

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