【來源：江蘇新聞】
不少人之前可能都遇到過這樣的問題，自己職工醫保賬户裏的錢用不完，但經常要去醫院的老人和孩子，醫保賬户裏的錢卻不夠花，自己賬户裏的錢也不能給他們用，造成了“有病的不夠用，沒病的不能用”的局面。 為了化解這一矛盾，國家醫保部門從去年開始，推出了職工醫保門診共濟機制改革。“共濟”指的是什麼？待遇水平會有提升嗎？《醫保熱點談》邀請到了江蘇省醫療保障局待遇保障處處長朱曉文為您答疑、解惑。 2021年4月22日央視《新聞聯播》曾播出：國務院辦公廳日前印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。《意見》提出，要既盡力而為又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬户，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。 "有病的不夠用 沒病的不能用"? 社會互助化解矛盾
從醫保基金組成來看， 職工醫保與居民醫保不太一樣，職工醫保除了統籌基金以外， 還有很大一部分是個人賬户，其中統籌基金主要是保障住院，而個人賬户主要是保障門診和藥店購藥的一些費用支出。 經過20年的實踐 、發展，也出現了一些問題，一方面門診的醫療費用隨着醫療技術的發展，門診費用在大幅上漲，特別是一些老年人，包括一些基礎病比較多的人 ，如果他僅靠個人賬户來支撐，已經不夠了，他個人就是會心理負擔比較重；另一方面對於健康的人羣來講，個人賬户他累計的花不出去，造成大量的結餘，也造成了醫保資金的使用效率偏低，也就是我們經常講的“有病的不夠用，沒病的不能用”這麼一個結構性的矛盾。 這次改革的核心，就是像職工醫保的門診保障， 由個人積累式的這種保障模式，改成了向社會互助共濟這個方向的模式，一方面我們將提高門診統籌的保障水平，另一方面要增強個人賬户的共濟作用，第二可以減輕參保人的門診費用負擔。
江蘇省醫療保障局待遇保障處處長朱曉文表示，門診統籌的水平， 一般來是看三大政策，一個大家可能比較熟悉的就是 報銷水平，國家要求的最低報銷比例要達到50%，江蘇省是在國家的基礎上又提高了10個百分點，就是 最低報銷水平要達到60% 。 同樣影響到我們門診保障水平，除了這個報銷水平以外，還有兩個非常重要的政策，一個是 起付標準，通常講叫起付線，起付線越高，個人承擔的就越多，這次改革是將起付線比較大幅度地降低了，起付線這個水平大概在幾百塊錢 ，原來有的高的起付線要幾千塊錢，之前個人負擔比較重， 現在個人負擔明顯減輕了，也就是説我們能更早進入到這個報銷段。 另外還有一個影響報銷水平的就是 封頂線，也就是最高支付限額。醫保基金是有限的，報到一定的水平以後它就封住了，但這次我們要大幅度提高這個封頂線的水平，大概在要提高到六七千元左右，這樣常規的一些病包括一年的門診支出， 是能夠覆蓋到的。 江蘇省醫療保障局待遇保障處處長朱曉文説：以前個人賬户是歸個人使用，針對這個情況， 在個人賬户的使用範圍上進行了拓寬，個人賬户的使用， 一個是它可以用於本人的一些醫療費用，包括買藥的費用，同時可以讓家庭成員，比如説父母、 配偶、 子女用來就醫的一些個人負擔的費用，也可以來互相支持 ，還可以用於到藥店購藥，包括家人到藥店購藥。 有一些地區已經開展了長期護理保險要繳費的，包括有的地區職工大病保險也需要個人一定的繳費，都可以用個人賬户來支付，同時，比如説家人可能是居民醫保，也可以用通過家庭共濟的方式，來用於家人蔘加這個保險的費用，還可以購買一些與基本醫保相銜接的商業健康保險。 政策主要從兩大方面提升老年羣體醫保待遇，一個就是在政策規定上已經明確，就是要在 報銷比例等等政策上要向老年參保人傾斜，省內各市正在做一些測算具體要等各市的方案出台以後， 大家就能看得見如何傾斜。 同時， 我們也針對老年參保人基礎病比較多的情況，明確了在門診保障方面， 一些門診特殊病在全省範圍內進行統一，這樣就是説針對這些患病概率相對較高的老年人來説，保障水平會進一步提高，對於老年朋友來説是一個極大的考量和政策傾斜。 門診待遇的水平提高了，但是這塊錢從哪來 ，實際通過一個結構性的調整，我們特別要向廣大參保人説明一點的，就是我們各樣的劃撥是做了一個改革，我們在職職工的話， 從2023年 ，也就是從明年的1月1日起，這個劃撥只是把他個人繳納的那一部分划進個人賬户，不再從統籌基金裏面往個人賬户裏面打錢了，這樣統籌的能力提高了，否則打到個人賬户裏面又沉澱下來。 對於老年朋友 ，這個時間相應要滯後一點，就是我們從2023年起將固化它的構造，也就是説今年年底老年朋友現在個人賬户劃撥的水平，在2023年不再提高了， 固化到2023年底。按照國家統一要求，按照當地養老金平均水平的2.5%劃入個人賬户，這樣騰出空間來以後，實現一系列的政策的提高，來保障它的資金。 聲明：此文版權歸原作者所有，若有來源錯誤或者侵犯您的合法權益，您可通過郵箱與我們取得聯繫，我們將及時進行處理。郵箱地址：jpbl@jp.jiupainews.com