醫養結合探新路

引子

2000年至2019年，我國60歲及以上老年人口從1.26億人增至近2.54億人，老年人口占總人口的比重從10.2%上升至18.1%。

黨的十九大報告提出，“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”

在我國正在加快建設的養老服務體系中，推進醫療衞生與養老服務相結合是重要惠民舉措。去年10月，國家衞健委、民政部等12部門聯合出台《關於深入推進醫養結合發展的若干意見》，着眼近年來各方反映較多的制約醫養結合發展的堵點、難點問題，提出多項政策措施。

4年前，為探索建立符合國情的醫養結合體制機制，原國家衞計委、民政部確定了第一批國家級醫養結合試點單位，湖南省湘潭市名列其中。近年來，湘潭結合實際先行先試，積極探索促進醫養結合的有效形式。今年3月，湘潭市第六人民醫院(以下簡稱“湘潭市六醫院”)醫養結合經驗被國家衞健委確定為“全國醫養結合典型經驗”。

醫養結合，難點在“合”，關鍵在“合”。多年來，湘潭市六醫院堅持在“合”字上做文章，由一家曾經舉步維艱的二級醫院，轉型發展為活力迸發的醫養結合機構，康養牀位常年入住率超過95%。

從居家養老到入院康養

一位老人的養老選擇

早晨6點半，陽光照進陽台，85歲的楊蔚蘭正在洗漱，房門半掩。

“楊老師，需要帶早餐嗎？”護理員周雪羣的聲音照常從門口傳來。

“今天不需要了，自己做哩。”楊蔚蘭踱進廚房。她的身後，是一間不大的起居室，陳設簡單，家電齊全，大小物件收拾得整潔有序。白居易的詩句“自靜其心延壽命，無求於物長精神”張貼在牆上，紅色的紙張，給屋舍增添了暖意。

這就是楊蔚蘭日常居住的地方——湘潭市六醫院老年康養區。醫院坐落於城區中心，離蜿蜒流淌的湘江不到1.5公里，綠樹環繞，鬧中取靜。

“就在這兒養老啦!”楊蔚蘭笑道。

兩兒一女，子孝孫賢，楊蔚蘭為什麼要到醫院來養老？

這要從一場急病説起。2016年老伴去世後，她的身體狀況也大不如前。子女工作在身，沒法24小時陪護。2019年初的一天半夜，老人突犯眩暈症，身邊卻一個人都沒有。她強撐着，扶着桌椅挪到電話機旁，撥通鄰居家電話求助。打這之後，楊蔚蘭覺得，居家生活不是辦法。當年3月，她住進了湘潭市六醫院康養區。

與居家相比，這裏有何不同？

“喏!”老人伸手一指：房間牆壁裝有扶手，通往陽台的門檻被抹平，起居室的牀頭安裝有緊急呼叫裝置……

硬件設施的適老化改造讓楊蔚蘭住得舒心，而讓她安心的，則是這裏提供的康養服務。

平日裏，楊蔚蘭就像在家時一樣，上午去樓下的樹林裏散步，與同樓的老夥計們聊聊天；下午就在房間裏讀讀書、看看報。不同的是，大樓裏有周雪羣等護理員24小時守候，但凡有緊急情況，總能第一時間趕到老人身邊。

“最讓人踏實的，是就醫有保障。”楊蔚蘭説，自打住進來後，她和兒女再沒有因為她的就醫犯過愁，“住在這裏，醫生護士就在身邊，放心。”因為常去查心血管疾病，楊蔚蘭還加了科室醫生周翠琴的微信，可以隨時問診。

在湘潭市六醫院康養區，住着500多位老人，他們大都曾面臨和楊蔚蘭同樣的問題：身體好的時候，遛園子、話家常，一切如常，可病來如山倒。老年人醫療衞生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越明顯，然而現實情況卻是大部分養老機構和醫療機構相互獨立，“養老院看不了病，醫院養不了老，難得碰上這樣既能看病還能養老的地方。”楊蔚蘭説。

醫養結合服務，費用如何？

“康養費用主要由三部分構成：牀位費、基本伙食費和護理費。”湘潭市六醫院院長嚮明凱介紹，根據房型的不同，單張養老牀位每月費用分為1300元、1500元、1600元三個等級；伙食費每月660元；護理標準根據老年人健康程度的不同，分為五個等級，每個等級又按照護理員一對一、一對二乃至一對多等不同情形，執行不同收費標準：全失能老人的護理等級最高，若選擇一對一護理項目，則每月需護理費4800元；餘下隨等級的降低和護理對象人數的增加，護理費用遞減，最低每月900元。

生活尚能自理的楊蔚蘭，選的是每月900元的護理項目，憑每月5000元左右的退休工資，康養費用能夠承擔。

從綜合醫院到醫養結合

一家二級醫院的轉型發展

“養老 醫療”，讓湘潭市六醫院贏得了大批老人的青睞。“現在看，這條路，我們走對了。”回顧醫院的轉型之路，嚮明凱感慨不已。

2009年10月，嚮明凱接任院長第二天，打開醫院賬目一看，倒吸了一口冷氣。包括退休職工，全院在編256人，但年業務收入只有295萬元，“即便醫院零成本運營，也難以足額髮放職工工資。”

始建於1962年的湘潭市六醫院，前身為湖南省總工會湘潭職工療養院，在上世紀末的改革中，曾經嘗試走綜合醫院的發展路徑，然而受制於醫療條件、人才隊伍等因素，吸引不了多少患者就醫，始終難有起色。

何去何從？上任伊始，嚮明凱帶着醫院職工深入調研，意外發現，整個湘潭市沒有醫院主打老年康養。而作為老工業城市，湘潭市老齡化程度位於湖南省前列，養老服務需求量大。

“醫院是公益類事業單位，但即便服務社會，也要走差異化發展之路。”大調研大討論中，嚮明凱提出，“能不能專注老年人慢性病診治，發展老年康養？”

設想一出，質疑的聲音不少——早些年醫院也試着搞養老服務，可是二十幾張牀位都住不滿。

“尚有自理能力的老人，大多對住院養老不太接受。以辦醫院的思路做養老，自然行不通。”嚮明凱耐心解釋、溝通，“現在湘潭市六醫院實行市民政局行政主管、市衞生局行業監管，建一所以養老為主的醫院，可以説是近水樓台先得月。”

共識凝聚了，2009年底，這家公立二級醫院開始堅定轉型：做強“裏子”，致力“大病可醫、小病可療、無病可養”，為老人提供醫養康護一體化服務；建好“面子”，“房間不能做得像病房一樣，被服不能像病號服一樣”，醫院改造出200餘張康養牀位，並對病房實施適老化改造，打造像家一樣的舒適環境。

從醫療救治到健康管理

一種醫養融合服務模式的探索

“梁老伯!”正在湘潭市六醫院康養區巡查的醫生湯冰心，走進1012房間，給梁秋雲老人檢查身體。一年前的情景，湯冰心歷歷在目。

那天巡房，湯冰心發現一向健談的梁秋雲口角歪斜，口齒不清，當即懷疑其發生腦梗塞。“護士，推車!”十多米外，樓層裏隨時待命的護士、護工疾步趕來。

“馬上做CT檢查，通知急診準備!”湯冰心一邊佈置，一邊對老人做必要的救護處理。

老人被送去急診，一檢查，果然是急性期腦梗塞，立即被安排住院治療。

一個月後，梁秋雲病情好轉出院。讓大家欣慰的是，由於診治及時，老人無後遺症。

“老年人急性病症，黃金處理時間是關鍵。”湘潭市六醫院門急診部主任胡賽介紹，為確保老人在發病時第一時間得到救治，醫院在康養區每個樓層配備了由專業護士轉崗的樓層主管，同時確保住進來的每一位老人，都有一位門急診部的責任醫生對接服務。

推進醫養融合，讓養老有“醫”靠，湘潭市六醫院探索的腳步未曾停歇。

起初，醫院嘗試由住院部管理康養老人，但試行不久就發現新問題——住院部按科室對病人分類管理，病人和專科醫生是強對應關係，而康養老人可能罹患多種慢性病，難以按對應科室分層居住、分區管理。

後來，醫院又從相關科室抽調30名醫護人員，專職服務康養老人。結果卻因入住老人時多時少，醫療資源固定配置，增加了運行成本。

最終，康養老人由門急診部負責。“門急診部的10名醫生，多是全科醫生，對老年人可能出現的各類疾病都有一定處理能力。”胡賽説，“從門急診部到康養區，有條便捷通道，走過來不過3分鐘。一旦出現緊急情況，可第一時間為老人診治。”

倘若病情嚴重超出醫院救治能力怎麼辦？近年來，依託醫聯體建設，湘潭市六醫院暢通與湘潭市中心醫院等其他醫院的轉診通道。

4月11日，因呼吸病症加重，79歲的龔淑君老人從康養區轉至住院部，CT檢查發現老人併發有腦梗塞症狀。醫生立即撥通湘潭市中心醫院急診科電話，馬上轉診。

除緊急狀況下的醫療救治，湘潭市六醫院還建起一套較為完整的巡房、檢查、處理等方面的規章制度，加強康養老人的日常健康管理。

“盛奶奶!”樓道里，胡賽見到正坐着休息的盛素蘭，親切地喚一聲。

像見到了親人，老人家握住胡賽的手，“走，上家去。”

盛素蘭扶着助行器在前邊慢慢地走，胡賽在後面小心看護着老人。“盛奶奶做了髖關節手術，前段時間還動不得，現在剛能走。”

胡賽對老人的身體狀況一清二楚。每週至少兩次，她都要抽出時間，為盛素蘭檢查身體，評估其健康狀況，指導老人醫療用藥、飲食營養。

“除了心中有數，還有檔案記錄。”胡賽説着，拿出盛素蘭的醫療檔案，從老人第一次入院時的體檢報告，到其後多次檢查、各項指標變化，都記錄在案。

“從緊急情況的處理，到日常疾病的診治，讓專業醫療資源融入養老各環節，就能有效提升醫養結合的質量和水平。”嚮明凱深有感觸。

從技能培訓到院校合作

一支養老護理專業隊伍的打造

“不就是照顧人嗎，誰不會幹？”入職湘潭市六醫院前，曹立軍不認為當護工是個技術活兒。在老家湖南益陽，收拾莊稼做活兒，她麻利得很。

兩年前入職順順利利，可醫院沒讓她直接上手，而是先上課。

來講課的是養老護理員工作部主任李坤玉，課程內容是協助老人翻身。先關好門窗，防止走風；和老人溝通，告知要準備翻身了；老人筋骨弱，不能用蠻力，得用巧勁；翻側邊，墊好被子，用準備好的毛巾擦拭身子；再就着這個機會，給壓久了的肌肉按摩……上完第一堂課，曹立軍驚訝不已，“一個翻身，竟有這麼多講究!”

在護工部辦公室裏，李坤玉翻出過去3年的培訓計劃和護理規程。厚厚一摞文件裏記錄的培訓內容，從血壓測量到心肺復甦，覆蓋看護要求的方方面面——每週三，康養區都會組織護工輪訓，或聽專科醫生講課，或是看護工部主任示範教學。

曹立軍至今記得第一次給一位中風偏癱老人換衣服時遭遇的尷尬。剛準備給老人脱下袖子，老人卻“哎喲”一聲，嚇得她趕緊去請教。

這讓曹立軍認識到“護理無小事，事事有門道”：偏癱老人的穿脱衣看似簡單，其實不然。老人一半的肢體失去行動力，脱衣時得先脱能健康活動的一側，再脱肢體失去行動力的一側；穿衣時順序反過來。

“沒經過醫院培訓，這工作恐怕幹不好。”曹立軍感嘆，“以前我連助行枴杖的高度都不知道怎麼調節，現在運用海姆立克急救法，緊急救助噎食老人也有把握。”兩年下來，曹立軍已成長為醫院的護理能手。

在湘潭市六醫院，除日常打針、用藥等與診療直接相關事項，護工已能處理絕大部分服務事項。“目前，康養區日常只留1名常備醫生、3名常備護士，其餘的可騰出手來，從事其他醫療服務。”李坤玉説。

從業人員不足、水平參差，人才不願來、留不住，是醫養結合機構普遍面臨的問題。湘潭市六醫院在全國公立醫院中較早設立養老護理員工作部，負責養老護理員的日常管理、培訓等工作，同時參照市場化水平確定薪酬待遇，提高職業吸引力。“大部分護理員的月工資基本在5000元以上。”李坤玉説。

2017年，湘潭市六醫院還與湘潭醫衞職業技術學院合作，開設養老護理相關專業，設立“醫養訂單班”，培養專業化、年輕化的醫養服務人才。

“社會對養老護理人才的需求越來越大，對我們的專業素質要求也越來越高，把握好這個趨勢，未來的職業發展讓人期待。”醫養訂單班學生張菥説，全班31人，今年畢業，除部分同學打算完成2年住院醫師規範化培訓再就業外，多數都將從事養老服務行業。

湘潭醫衞職業技術學院臨牀學院院長劉暉介紹：“今年秋季學期開始，我們還將增開臨牀醫學專業(醫養方向)，初步計劃開設一個班，招收50人。”

從強化投入到優化政策

一種醫養結合活力的激發

躺在牀上的母親，雖還説不了話，但張晴宇懸着的心，終於落了地。

張晴宇的母親今年93歲了。老人家前些年身體就不太好，做過一次大手術後，行動不便。後因腦萎縮等病症，語言功能逐步退化，開始不記得事，不認得人。

不久前，老人突然不能自主吞嚥，此後一連5天無法進食。打聽到湘潭市六醫院有安寧療護病房，張晴宇將母親送了過來。

“入住安寧療護病房的老人，多是癌症晚期病人、癱瘓並伴隨嚴重併發症患者、器官重度衰竭病人，不具備採取主動醫療干預措施的條件。我們把治療的重點放在怎麼幫助患者減輕病痛，讓他們有尊嚴地走完餘生。”嚮明凱介紹。

從2013年建立安寧療護病房至今，湘潭市六醫院已為2900餘名病患提供安寧療護，呵護好生命最後一程。

從康復治療、護理到安寧療護，湘潭市六醫院醫養結合探索不斷深入，離不開相關政策保障。

眼前的大樓，赫然寫着“湘潭市養老康復中心”，這是由民政部和湖南省政府共建的養老示範項目，總投資2億餘元。

提供安寧療護服務，則得益於湘潭市創新醫保配套政策：對入住安寧療護病房的患者，醫療報銷費用按每天200元的標準包乾結算。

在嚮明凱看來，這項政策的作用有二：一是鼓勵住在三級醫院且符合條件的重症患者，從三級醫院病房轉到這裏來，減輕對大醫院病牀的壓力，減少全市醫保資金的支出；二是為入住安寧療護病房的患者減少醫療方面的無效支出。

湘潭市民政局、市財政局還從市福彩公益金中每年撥款50萬元，設立愛心資助項目：凡在市六醫院醫養中心連續入住3個月以上，具有湘潭市户籍、年滿60週歲、生活完全不能自理的全失能老人或需要臨終關懷的老人，每月給予300至500元的生活護理費(護工費)補助。

強化投入支持，優化政策保障，激發了湘潭市六醫院的活力。醫院現有牀位1100張，其中醫養結合牀位800張，常年入住率超過95%。老年康養服務的發展，也帶動普通醫療診治服務開展，去年醫院業務收入超過1億元。

最近，湘潭市六醫院又有新規劃，對醫院下屬的二級事業單位養老康復中心進行改革，打造“六頤苑”養老服務品牌。“有的醫院想拓展養老服務，有的社會化養老機構想與專業醫療資源結合，我們就跟他們合作，將醫養結合經驗推廣開去。”嚮明凱介紹。

今年年初，長沙融城醫院養老康復中心的醫護人員，又來到湘潭市六醫院交流學習。“從第一次來算起，我們已到這裏調研學習十幾次。”融城醫院養老康復中心負責人張偉介紹。

4年前，這家改制於中國水利水電第八工程局職工醫院的二級醫療機構，向養老醫院轉型，設置了198張牀位。但很長一段時間，入住融城醫院的老人只有個位數。

從醫療資源銜接，到護理人員配套，再到安寧療護病房的開設，湘潭市六醫院派人到融城醫院指導。“現在我們的養老牀位主要是滿足安寧療護老人的需求，日常入住率在90%以上。”張偉説。

理念移植，經驗複製，湘潭市六醫院的探索實踐在深化：在湖南株洲成功指導運營一家社區“嵌入式”老年護理院；為內蒙古、廣東等地的20餘家醫養機構建設運營提供了技術指導和人員培訓等服務……

湘潭市六醫院的探索實踐，是湘潭市深入推進醫養結合發展的一個縮影。推動鎮街抓好鄉村敬老院、街道社區衞生服務中心向醫養結合型機構轉型；鼓勵醫院以轉型、改建等方式，發展康復醫院、臨終關懷醫院……湘潭市副市長劉永珍説：“我們堅持深化改革、創新機制，深化醫養結合，持續改善老年人健康養老服務，努力讓所有老年人都能老有所養、老有所依、老有所樂、老有所安。”