門診費用擬納入報銷……醫保報銷將迎至少3個重大變化

　　醫保報銷將迎來重大變化

　　使用範圍擬擴大至家屬，門診費用擬納入報銷

　　8月26日，國家醫療保障局在官網發佈了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(徵求意見稿)》(以下簡稱“徵求意見稿”)，向全社會徵求意見。

　　徵求意見稿的關鍵詞是門診共濟，根據徵求意見稿，我國職工醫保將迎來至少3個重大變化：

　　● 個人賬户使用範圍擬擴至家屬

　　● 普通門診費用也可以報銷

　　● 單位繳費擬不再進入個人賬户

　　如果用一個生活中的場景介紹這次變化，就是，今後爸媽看門診小病，也能刷我的醫保卡，不多繳費，還能享受更好的待遇。

　　一人醫保，全家使用：醫保個人賬户可支付配偶父母子女等就醫費用

　　根據國家醫療保障局發佈的2019年全國醫療保障事業發展統計公報，2019年參加職工醫保32925萬人。

　　但此次，新改革帶來的利好，將不只惠及這3億多職工醫保參保人，還將惠及這些參保人的家屬。

　　改革前，參保人個人賬户的資金只能用於支付參保人在定點醫療機構、零售藥店發生的政策範圍內自付費用。

　　改革後，支付範圍將擴大到參保人的配偶、父母、子女的費用。

　　根據徵求意見稿規範個人賬户使用範圍部分：

　　個人賬户主要用於支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬户用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

　　實際上，“醫保全家共用”的構想和實踐都並不新鮮。

　　早在11年前，2009年兩會時期，時任全國政協委員、北京大學口腔醫學院院長俞光巖稱，個人賬户只能給自己用，缺少一點“同舟共濟”的味道，而且不住院還用不起來的限制，使得個人賬户的餘額大大積澱，沒有真正發揮其作用，“尤其在家庭成員中間，有的人經常生病錢不夠用，而有的人積了好多錢卻用不起來，只能眼巴巴地看着賬户上的錢想救急也救不起來！”

　　長期以來，我國職工醫保個人賬户資金使用效率較低，造成資金的浪費。醫保統計公報顯示，2019年職工基本醫療保險個人賬户累計結存已達8426億元。

　　改革後，支付範圍擴大將使因資金沉澱導致的醫保套現問題也得到緩解。

　　俞光巖當時建議，基本醫保可以建立“家庭賬户”，家庭直系親屬之間，基本醫療個人賬户上的錢都可以通用。

　　實踐經驗也已經證明了方案的可行性。

　　同在2009年，江蘇就已開始對“醫保家庭賬户”進行試點，拓展個人賬户功能，擴大醫療保障範圍等。此外，鹽城2008年出台的個人賬户可以給親屬交醫保；廣東在2009年出台個人賬户給直系親屬交醫保；蘇州在2016年出台個人賬户金額可轉入“健身卡”；寧波在2016年開始，醫保個人賬户歷年餘額能給近親屬使用。

　　而非常關鍵的是，並不會多交錢。

　　國家醫療保障局待遇保障司副司長樊衞東介紹，個人賬户的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。改革後，不僅醫保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。

　　小病慢病都能報，門診費用擬納入報銷，報銷比例50%起步

　　除了可使用醫保支付人羣的範圍擴大到家屬，可使用醫保支付的診療項目範圍也大大拓寬。

　　自我國職工醫保制度建立以來，其都是以保住院、保大病為重點，為住院、大病提供相對較高的待遇保障。但日常生活中“小來小去”的門診保障則比較薄弱。

　　以2019年的數據為例，當年，職工醫保的住院政策範圍內醫療費用報銷比例達到80%以上。

　　改革後，則轉向既重住院也重門診，大病小病都要保的特點。使基本醫療保險由“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉變。

　　徵求意見稿稱：

　　增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等羣眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨着基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，並做好與住院支付政策的銜接。

　　關鍵詞“門診共濟”出現了。

　　徵求意見稿給出了具體方案：

　　根據基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療週期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付範圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨着門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

　　門診共濟保障有啥好處？

　　中國勞動和社會科學保障研究院研究員王宗凡表示，門診通常是常見病、多發病，過去認為這些病負擔小，個人負擔得起，但現實並不是如此，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費用往往比住院更高，負擔更重。

　　並且，生活中還常常遇到門診看病醫保卡不夠刷、小病住院大治的尷尬局面，甚至有病人為了報銷去住院，其實就為了吃藥。

　　按當下規則，門診起付線為1800元，職工每年門診累計花費超過1800元以上的部分才能報銷，改革後，不僅這部分費用可以報銷，門診常見的小病也能納入醫保統籌基金支付範圍。

　　國家醫保局有關負責人表示，普通門診醫療費用可報銷，探索擴大門診慢特病範圍，門診可以開展更經濟、方便的特殊治療。

　　更多的錢劃入醫保統籌基金，門診的報銷待遇會更好

　　更多的人使用、保障更多的醫療場景，醫保待遇會變差嗎？

　　當然不會。

　　但支付更好待遇的資金來自哪兒？

　　徵求意見稿也給出答案：

　　改進個人賬户計入辦法。科學合理確定個人賬户計入辦法和計入水平，在職職工個人賬户由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人蔘保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

　　過去，醫保個人繳費的2%和單位繳費的30%計入個人賬户。

　　改革後，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬户，而個人繳費的部分仍然計入個人賬户。

　　也就是説，當期會有更少的錢劃入個人賬户，更多的錢劃入醫保統籌基金，而保障門診報銷待遇的，正是醫保統籌基金。

　　徵求意見稿提出：

　　調整統賬結構後減少劃入個人賬户的基金主要用於支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

　　中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恆鵬表示，以2019年職工醫保基金收入為基數(統籌基金10005億元，個賬5840億元)粗略估算，改革後個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統籌基金將會增加2000億元左右。統籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫療負擔提供了很大的可能。

　　國家醫保局有關負責人也表示，調整後，統籌基金對於門診的保障功能更強，也就是説，職工醫保制度對於門診的報銷待遇會更好。

　　享受人羣從參保人本人擴大至配偶、父母和子女；持卡人用卡更方便、就診項目更多；醫保卡的含金量也得到了提升；還能鼓勵職工繼續參保，降低家庭醫療負擔……

　　這次改革，職工醫保建立起門診共濟保障機制，真正堪稱與時俱進，在按照老百姓的需要調整政策。

　　樊衞東表示，“我們提高門診保障水平，是通過優化個人賬户的結構，增強做大統籌基金，同步擴大基金的保障範圍，把門診小病納入到保障範圍，讓老百姓對身邊的醫療服務放心、滿意。”

　　《中國經濟週刊》 記者 鄒松霖 楊琳 | 北京報道

　　(本文刊發於《中國經濟週刊》2020年第16期)