近年來，隨着國家醫療保障體系的健全完善，醫保的覆蓋面和基金規模不斷擴大，風險點也隨之增加，詐騙醫療保障基金違法犯罪高發、多發。
有的定點醫院通過掛牀住院或大檢查、大處方騙取醫保基金；有的定點藥店為參保人刷卡套現；有的參保人弄虛作假超量配藥，將所配藥品變賣牟利；有的監管人員背離職守，與詐騙分子裏應外合騙保……
國家醫保局的數據顯示，2018年至2020年，國家醫保局等相關部門共追回醫保基金348.75億元。
究竟是哪些“碩鼠”在動老百姓的“救命錢”？
文丨崔赫翾 瞭望智庫觀察員
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2019年，四川宣漢的居民楊某因患腎結石，來到自家樓下的宣漢縣民泰醫院就診。“我一進去，他們就讓我住院。”但兩次就醫輸液都沒有效果，楊某便去了其他醫院。令他沒有想到的是，此後，他在民泰醫院就醫刷醫保卡的記錄竟然又憑空增加5次——自己住了五次院，共32天，醫保報銷12831.5元。
後經查實，宣漢縣民泰醫院常以低價治療、退休專家團隊、配置先進醫療設備等為噱頭，拉攏病人就醫，醫院職工每介紹一個病人提成300元。更令人難以置信的是，民泰醫院成立於2017年底，由“院長”王某才邀約的7人共同出資註冊，醫院內設有市場部、護理部、檢驗科等8個部門，工作人員共40餘人，其中大多數醫生都沒有醫師資格證。
自2018年5月被納入到醫保定點醫療機構後，王某才等人通過虛構165人掛名住院228次，僅這一項就騙取醫保資金近百萬元。而王某才向醫保局申領醫保基金高達1073萬餘元之多。
假病情、假住院、假病歷、假檢查項目、假執行醫囑、假開藥、假治療——一家醫院裏，除了病牀，其餘所有都是假的。院長像是帶着一羣員工在玩“角色扮演”，其真實目的在於打造一套全鏈條式的騙保方案。
不僅在四川宣漢，安徽太和縣的不少醫院也發生了很多令人匪夷所思的事情。
臨近中午，安徽太和縣一間擺了近40張病牀的病房喧鬧起來。這些穿着便服的“病人”們不輸液，也不打針，只是聊天打趣或乾脆圍在一起打撲克。
“常客”王大爺看起來身體硬朗，但在“中介”的介紹下，今年已經是第三次在這裏住院。另一位老人更加直言不諱，稱自己為了打發時間才來住院，“在家沒事幹，幾個月來一回醫院，散散心。”
三十多歲的王芳本來只是來到醫院照顧住院的母親，卻在醫生“建議”下也住了院。“醫生説我太年輕，不夠住院條件，就給我病歷上寫了高血壓、腰疼、腰間盤突出。”
醫生不只提供“建議”，甚至是發出邀請，“你在村裏發動發動，看你能不能發動三五個人，如果他們願意跟你來住院，可以給你二三百元。”這位被邀請的人剛被確診為“腦梗”。
因為有利可圖，當地還衍生出了專門“蒐羅”老人的中介，想住院的老人，只要給中介打電話，就有專車接送。每往醫院送1名老人住院，中介可以拿到幾百元的好處費。
2020年底，太和縣騙保事件一經媒體曝光便引起軒然大波。經查，不僅是被曝光的4家醫院涉嫌欺詐騙保問題，太和縣50家醫療機構都存在不同程度的違規違法使用醫保基金問題，涉及醫保基金5795.1萬元。
太和縣與宣漢縣並不是孤例。2020年國家醫保局共針對62萬家醫藥機構進行檢查，存在問題的醫藥機構共40.07萬家，比例高達65%。
2018年11月，遼寧省瀋陽兩家民營醫院通過僱“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫院收買病人騙取醫保基金案等8起案件被曝光；2020年7月，山西省運城仁愛醫院通過掛牀住院、虛記醫療服務費用騙取醫保基金等5起案件被曝光。
近日，山東菏澤單縣2000多位村民被曝在不知情的情況下，醫保賬户出現“腦中風”的醫保結算記錄，有孩子剛剛5歲就有了腦中風的醫保結算記錄；有老人去世很長時間後仍有48次醫保消費；有的村民常年在外務工，一次也沒有去過村裏的衞生室，名下的醫保賬户也出現了腦中風的結算記錄。
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醫保定點醫療機構工作人員採取虛構醫藥服務、偽造醫療收費單據、虛開發票、將個人負擔的醫療費用計入基金支付範圍、掛名住院等方式詐騙，本應治病救命的醫療機構為何要監守自盜？
創收！
一位多次參與醫保檢查的業內專家曾遇到這樣一幕：有醫院負責人外出交流獲悉相關騙保手法後，要求醫院相應人員照辦，一位護士長對此提出異議，這名負責人反問：不這麼收怎麼發工資，怎麼還貸款？隨後，這家醫院即通過系統設置，針對相應項目自動按照更高標準串換收費。
通常來説，往往越是臨牀常規、大量使用的項目，就越可能成為串換套取的重點。曾有記者在南方某三甲醫院調查發現，小小一根留置針，也能成創收“利器”，患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），套成“靜脈置管術”即變成60元/次。僅靠這一項，這家醫院一年多時間就違規收費超500萬元。
在安徽太和與四川宣漢的一些涉嫌醫保詐騙的醫院中，他們招攬的人員住院後，會通過替換藥品、虛開理療項目和次數以及掛牀住院、虛假手術等多種方式獲取非法利益。按照醫保的相關規定，參保人住院後，報銷費用是由醫院與醫保管理部門結算，而虛假治療得來的報銷費用就會歸入醫院。
以太和縣多家醫療機構涉嫌欺詐騙保問題為例，按照《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》等有關規定，根據醫院層級不同，城鄉居民基本醫療保險的住院報銷比例從70%至85%不等。
此外，還有個別醫生故意偽造住院記錄、開藥記錄，與醫院其他工作人員串通，就報銷的醫保基金費用進行分成。
某社區衞生站系北京市醫保定點醫療機構，自2011年至2017年，其法人代表張某、藥房負責人王某、會計孫某、護士李某共謀，採用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數量、虛假掛號等方式，騙取醫保基金共計3000餘萬元。
定點零售藥店也是一個不容忽視的詐騙高發地。
2020年7月，江蘇省鎮江市醫保局在做醫保結算數據審核時，發現一對50多歲的夫妻賬户存在異常開藥情況。這對夫妻，妻子江某沒有疾病，丈夫許某患有高血壓、糖尿病，但並不嚴重。他們幾乎每天都要去鎮江市內各大醫院、社區衞生中心開藥，僅2019年一年就開了220多種藥，費用近40萬元，不僅遠遠超出常人服用劑量，有些藥如果同時服用，還可能致死。
抓捕這對夫妻後，警方發現他們把開來的藥進行倒賣。一般情況下，個人使用醫保卡購買藥品時，負擔藥費總價的10%至30%，而出賣價格為藥價總額的50%至60%，中間賺取藥價的20%至50%。
通過這對夫妻，警方牽出了一個由開藥人、中間人、藥店組成的產業鏈，涉及11省市、150多家藥店。除了開藥人開藥，藥販子收藥，還有專門的中間商，他們從藥販子手中收購藥品，打包出售，賣給藥店，層層倒賣，牟取暴利。
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還有一類醫保詐騙是由參保者主導。參保者大多通過非法渠道開具或偽造虛假住院票據、住院病歷，通過報銷程序套取醫保金。
2013年，嗜賭的方某的妻子被查出患重病，治療花費大，醫保可以報銷部分費用，但自負部分還是給這個本就不寬裕的家庭帶來壓力。
某天方某妻子突感不適掛急診，一晚上花了1萬多元。犯愁的妻子抱着試試看的心理問醫生能否把發票上的“急診”二字改掉，想從醫保那裏多報銷部分醫療費，結果被當場回絕。妻子與醫生的對話被方某聽到，想到妻子以後要長期看病，自己賭博也欠下很多債務，他打起了騙醫保費的主意。
方某從醫院廁所門上抄來幾個可以開各類假髮票的聯繫電話，並通過假的住院發票、費用清單和病歷資料等證明材料，成功騙得一筆醫保金。
自此，鬼迷心竅的方某一發不可收拾。從2014年至2015年6月，方某共騙得醫療保險基金合計17.8萬元。其中10餘萬元給妻子看病，剩餘的則輸在了賭桌上。
然而法網恢恢，事情敗露後，方某不僅要退回全部贓款，牢獄之災也是免不了的。
2021年4月初，安徽省明光市醫保中心工作人員突然發現，經常來報銷的當地居民胡某最近提交報銷的發票、數量和金額明顯異常。工作人員將胡某之前報銷的材料進行了仔細審核，發現其提供的一些發票手感明顯不對，於是將發票移送税務部門鑑定。
與此同時，醫保部門也向醫院方面進行核實，結果令人大吃一驚：2018年以來，胡某父親在南京某醫院住院期間，共花費醫藥費40餘萬元，卻報銷了46.8萬餘元發票，其中6.8萬餘元的發票都是假的。
胡某的父親90歲高齡，經常需要住院治療，而下崗在家的胡某沒有穩定收入，便打起了歪主意。在醫院陪護期間，他看到醫院門口貼有出售假住院憑證和發票的小廣告，便撥打了電話，以200元一張的價格，從“黃牛”手中購買了票面價格為2000元至4000元不等的假髮票。
4月28日，胡某因涉嫌詐騙罪被明光警方採取刑事強制措施。
而出借社保卡給別人，冒用他人醫保卡就醫，也屬於違法違規行為。
2018年，上海某區醫保部門接醫院舉報，反映參保人丁某多次冒用他人醫保卡就醫。經醫保、公安部門聯合調查，查實在2017年12日至2018年4月期間，丁某多次冒用其親家母社保卡就醫配藥，致使醫保基金損失3萬餘元。
丁某的行為已經構成詐騙罪，最終被判處有期徒刑一年，緩刑一年，並處罰金8000元，退賠款3萬餘元。
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城鄉居民醫保是我國政府為滿足居民患病時的基本醫療保障需求而建立的社會保險制度，是老百姓的“保命錢”。
為了讓老百姓在看病、住院時都能用上這份“保命錢”，國家每年都投入大量的財政資金，僅2017年全國財政醫療衞生支出預算就超過1.4萬億元，醫保覆蓋人數突破11億。到了2019年，城鄉居民基本醫療保險參保居民人均繳費水平全國平均為781元，其中個人繳費235元，財政補助546元。
騙保會傷及很多患者的權利。騙保橫行，必然導致醫保基金這個池子中的水量非正常流失、減少，甚至導致一些醫療機構難以為醫保患者提供正常的醫療服務，嚴重損害醫療機構公信力。
近日，公安部通報今年4月以來會同國家醫保局、衞健委部署開展以假病人、假病歷、假票據為重點的專項整治行動情況。截至今年9月底，全國共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳被騙醫保基金2.3億元。
與此同時，堵上某些醫藥機構欺詐、騙保的口子，確保醫保基金安全，是我們必須攻克的一道難關。
我國的社會醫療保險制度改革發端於1994年的“兩江醫改”試點，起步較晚。醫保立法滯後於現實，相當長的時間內沒有全國性的專門立法，與社會醫療保險有關的規範主要散見於憲法、社會保險法、勞動法、《社會保險法實施細則》、《社會保險費徵繳暫行條例》和《社會保險費徵繳監督檢查辦法》等法律文件中。
直接騙保者或可按詐騙者論處，但醫保經辦機構監督不力、參保者配合騙保等，又弱化了法律打擊的力度。比如，一些患者被誘導配合醫院實施假住院，不花錢或象徵性地花一點錢，既檢查了身體，還好吃好喝甚至按日獲得補助。這類騙保即使被查，對於患者也是好處多、風險低，起不到威懾作用。
2021年5月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式施行，《條例》改變我國醫療保障領域缺乏專門法律法規的狀況，為更加有效地實施醫保基金使用監管、切實維護醫保基金安全提供了法律保障。
在此基礎上，可考慮構建更為智能化的醫保欺詐識別系統。包括利用互聯網技術，建立參保患者電子病歷信息平台，將定點醫藥機構的信息系統網端彼此聯結，打破定點醫藥機構間的信息壁壘，實現全國醫保系統內部數據的互聯互通，使患者就醫購藥信息在定點醫藥機構之間實現共享，從源頭上降低結算欺詐風險；建立醫保藥品電子信息監控系統，實現醫保藥品從醫療機構、醫師到參保人員的全程追溯管理；引入人工智能技術、基於大數據分析的智能監控手段，建立醫保欺詐預警模型，對上傳的醫療費用進行智能審核、實時監控，後台一旦監測到騙保行為，系統將自動對其進行攔截，經辦機構將拒絕支付並立即進行調查處理，為醫保基金安上“智能鎖”，不給騙保人以可乘之機。
監管部門要建立覆蓋醫療機構、醫務人員、藥品供應商、參保患者的信息系統，善用新技術手段提高發現和查處騙保案件的能力，加強對醫療機構關鍵部門和崗位人員的監督和盯防，還可以引入第三方力量參與醫保基金的監管。
此外，切斷醫療機構效益與醫療服務供給量之間的聯繫，也能夠有效遏制醫保詐騙。可建立規範而科學的醫保基金信息監管平台和醫保反詐騙異地協查機制，完善多部門醫保反詐騙執法協作機制，設立專業化醫保監管執法機構，加強對醫保違法違規行為的社會監督。
醫保基金作為十幾億參保人員的“救命錢”，是維護廣大羣眾健康權益的重要支撐，是促進制度公平可持續的重要保障，是維繫社會和諧穩定的重要紐帶。我們應保持嚴打欺詐騙保行為的高壓態勢，在全社會拉起不敢騙、不能騙的“高壓線”，讓醫保蛀蟲無處遁形，打贏這場醫保基金保衞戰。